事件调查报告范文(2)

事件调查报告范文

　　2、采用个案调查表重点调查首发病例或指针病例。

　　三、资料初步统计分析，形成假设

　　1、病例三间分布的描述 2、形成假设

　　四、流行病学病因调查 根据假设开展流行病学病因调查，拟开展流行因素追溯取证调查、病例对照/队列研究等方法，具体再描述一下。

　　五、实验室采样与检测

　　拟采及xx标本，做xx方面的检测，以真实或排除xx。

　　六、采取措施

　　根据初步假设或初步结论，拟提出以下处理意见。

　　事件调查报告范文2：

　　事件名称：

　　事件单位：热点生产中心电气装置

　　事件时间：

　　2#炉2#磨跳停事件 2015年10月26日

　　关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告

　　一、事件发生单位概况。

　　1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。

　　二、事件发生的时间。

　　2015年10月26日

　　三、事件的类别和级别。

　　四、事件发生的经过。

　　2015年10月26日上午12时左右，电气二次班长XXX接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长XXX安排员工XXX作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长XXX又接到热电中心XX的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长XXX安排员工XXX、XX二人进行该项工作，而自己则协同员工XXX在工作负责人XXX忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。XXX在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。

　　五、事件应急救援情况。

　　快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。

　　六、事件造成的人员伤亡。

　　无

　　七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。

　　无

　　八、事件发生的原因。

　　直接原因：

　　检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。

　　间接原因：

　　1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。

　　2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。

　　3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。

　　4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。

　　九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

　　十、事件防范和整改措施。

　　1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，

　　严格遵守“两票三制”进行工作。

　　2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。

　　3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。

　　4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。

　　十一、事件调查组成员单位、人员签字。