病历的法律含义及法律效力

　　病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。下面由学习啦小编为你详细介绍病历的相关法律知识。

　　病历的法律含义及法律效力：

　　1、病历的概念和作用是什么?

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中记录的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个病人一份。包括门(急)诊病历和住院病历。在医疗活动中，以下这些文书记录都属于病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。它是最直接、科学、系统的医疗信息资料的汇总，其价值，除了作为医务人员诊断和治疗疾病的依据及医学教学、研究的重要资料外，也是患者健康情况的档案。

　　病历是法庭上不可或缺的证据和材料，是医务人员执行医疗行为的依据和记录，也是医务人员证明自己的医疗行为正确、合法的依据。在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷做出准确鉴定与判断其性质以便做出正确处理的前提条件。而且，病历也是医疗机构作为相关法律纠纷既非原告亦非被告的第三方，负有不可推卸的证据提供义务，如交通事故伤害、刑事伤害、民事伤害、工伤事故伤害、伤病后的保险费偿付等。在各种讼争中，病历资料往往能起到重大甚至是决定性的作用。

　　另外，病历还在越来越广泛的民事服务，如婚检、补办出生证、体检(招工、征兵、办驾照)、公证，乃至私人传记撰写、家族族谱续修、考古、甄别骸体等活动中，发挥着不可估量的作用。在这些“诊、疗、教、研”之外领域里的病历，已成为一种法定证据，其保管、使用与撰写，都应遵循相关的规范。

　　2、病历的书写有哪些基本要求?

　　医疗机构中的工作人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动取得相关资料，再进一步归纳、分析、整理最终形成医疗活动记录的行为就是病历书写。根据《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定，病历的书写应遵守以下基本要求：

　　(一)住院病历书写只能使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和有必要复写的资料允许使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　(二)病历书写尽量使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等允许使用外文。

　　(三)病历书写必须客观、真实、准确、完整。

　　(四)病历书写应做到文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字或不合语法、语义的字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法遮掩或除去原来的字迹。

　　(五)病历应当按照规定的内容书写，相应医务人员签名才能生效。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员也要由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　(六)对有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗行为(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，必须由患者本人在同意书上签字。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，可以由其近亲属代签，没有近亲属的，由其关系人签字;基于患者生命高于一切这一宗旨考虑，相关规定如下：在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况明确告知患者近亲属，由患者近亲属在同意书上签字，并及时加以记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人在同意书上签字。

　　(七)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的职责。修改时，应当注明修改日期，保留修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　(八)因抢救危急患者，未能及时制作病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内根据实际情况补记，并加以注明。

　　(九)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

　　3、住院病历包括哪些内容?

　　一份完整且符合要求的住院病历，反映了病人的病症与治疗情况，同时也反映了医护人员的工作态度和技术水平，在医疗事故技术鉴定中起着重要的作用。因此，医护人员需要按《病历书写基本规范(试行)》以及《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》中的要求认真书写住院病历。

　　根据《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

　　住院志：是患者在入院后，由经治医师在问诊、查体、辅助检查获得有关资料。经治医师需对些资料进行归纳分析，同时书写要规范整洁。其书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　入院记录：入院记录应在患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。入院记录内容包括：

　　(一)患者一般情况;

　　(二)主诉：促使患者就诊的主要症状或体征和持续时间;

　　(三)现病史：患者本次疾病和发生、演变、诊疗等情况，按照时间顺序书写;

　　(四)既往史：患者过去的健康和疾病情况;

　　(五)个人史：婚育史、女性患者的月经史、家族史;

　　(六)体格检查：按照系统顺序进行书写;

　　(七)专科情况：根据专科需要进行记录;

　　(八)辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;

　　(九)初步诊断：经治医师根据患者入院时情况做出的诊断;

　　(十)医师签名：书写入院记录的医师签名。

　　再次或多次入院记录：患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构对的记录。此记录应在24小时内完成。

　　手术同意书：术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

　　特殊检查：治疗同意书实施特殊检查治疗前，经治医师应向患者说明其相关情况，且患者签署同意此检查或治疗的医学文书。

　　出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录应在患者出院后24小时内完成。

　　死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。此记录需在患者死亡后24小时内完成。

　　死亡病例讨论记录：患者死亡一周内，科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。辅助检查报告单：患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。