不稳定型心绞痛的表现症状 不稳定型心绞痛指南(2)
六、不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素
4个最重要的因素影响UA的近、远期预后。
1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差
2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。
3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。
4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者的近、远期预后
七、不稳定性心绞痛的药物治疗
(一)一般内科治疗UA急性期卧床休息1～3天、吸O2、持续心电监测。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观12～24h期间未发现有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观24～48h后出院。对于中危或高危组的患者特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。
(二)药物治疗
1、抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物。急性期剂量应在150～300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50～150mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。
2、抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于中危和高危险组的患者，常采用先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间(aPTT)延长至对照的1.5～2倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间)。静脉肝素治疗2～5天为宜，后可改为皮下肝素7500U 12h 1次，再治疗1～2天。目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较,低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。
3、硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。
·心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片。
·心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5μg/min开始，以后每5～10min增加5μg/min,直至症状缓解或收缩压降低10mm Hg，最高剂量一般不超过80～100μg/min，一旦患者出现头痛或血压降低(SBP<90mmHg)应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30μg/min为宜。对于中危和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。
·常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。对于频繁发作的UA患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量的指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。
4.β-受体阻滞剂：对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90mm Hg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注β-受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿替洛尔常用剂量为12.5～25mg每日2次，美托洛尔常用剂量为25～50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5～10mg每日1次，不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。
5、钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。
·硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20mg每6h 1次，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。
·短效二氢吡啶类药物也可用于治疗UA合并高血压病患者，但应与β-受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。
·另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30～60mg每日3次或每日4次。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。
·对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5～15μg*kg-1*min-1，可持续静滴24～48h，在静滴过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于50次/min，应减少剂量或停用。
·维拉帕米一般不能与β-受体阻滞剂配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用β-受体阻滞剂的患者。
·总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂。
6、溶血栓治疗：国际多中心大样本的临床试验(TIMIIIIB)业已证明采用AMI的溶栓方法治疗UA反而有增加AMI发生率的倾向，故已不主张采用。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对UA有益，仍有待临床进一步研究。
八、不稳定性心绞痛的介入性治疗和外科手术治疗在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：
(1)虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。
(2)心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。
(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。
UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。紧急介入性治疗的主要目标是以迅速开通“罪犯”病变的血管，恢复其远端血流为原则，对于多支病变的患者，可以不必一次完成全部的血管重建，如果冠状动脉造影显示患者为左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时，则应选择急诊CABG。对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏，力求稳定高危患者的血液动力学。除以上少数UA患者外，大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行。
九、不稳定性心绞痛出院后的治疗方案UA患者出院后仍需定期门诊随诊。低危险组的患者1～2个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介入性治疗都应1个月随访1次，如果病情无变化，随访半年即可。
UA患者出院后仍需继续服阿司匹林、β-受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物。不主张突然减药或停药。对于已作了介入性治疗或CABG者，术后可酌情减少血管扩张剂或β-受体阻滞剂的使用量。
在冠心病的二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的。作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日50～150mg即可。降低胆固醇的治疗应参照国内降血脂治疗的建议，即血清胆固醇>4.68mmol/L(180mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇>2.60mmol/L(100mg/dl)均应服他汀类降胆固醇药物，并达到有效治疗的目标。血浆甘油三酯>2.26mmol/L(200mg/dl)的冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯的药物。其他二级预防的措施包括向患者宣教戒烟、治疗高血压和糖尿病、控制危险因素、改变不良的生活方式、合理安排膳食、适度增加活动量、减少体重等。
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