慢性肾功能不全怎么回事_慢性肾功能不全什么意思(2)
(二)药物治疗
CRF药物治疗的目的包括：①缓解CRF症状，减轻或消除病人痛苦, 提高生活质量;②延缓CRF病程的进展，防止其进行性加重;③防治并发症，提高生存率。
1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱
(1)纠正代谢性中毒 代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。
(2)水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量，一般NaCl的摄入量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d(NaCl摄入量5～7g/d)，个别严重病例可限制为1～2g/d(NaCl 2.5～5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF病(Scr >220μmol/L)疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过(如连续性静脉-静脉血液滤过)。
对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。
(3)高钾血症的防治 肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平>5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。
对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：①积极纠正酸中毒，必要时(血钾>6mmol/L)可静滴碳酸氢钠。②给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。④口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。
2.高血压的治疗
对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前CRF病人的血压应<130/80mmHg,维持透析病人血压一般不超过140/90mmHg即可。
3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂(ESA)的应用
当血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素(rHuEPO)、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。
4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗
当GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量(<800～1000mg/d)。当GFR<30ml/min时，在限制磷摄入的同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca、P乘积>65(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积<65(mg2/dl2)时，再服用钙剂。
对明显低钙血症病人,可口服1,25(OH)2D3(钙三醇);连服2～4周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml;使透析病人血钙磷乘积 <55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150～300pg/ml。
5.防治感染
平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
6.高脂血症的治疗
透析前CRF病人与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl为好。
7.口服吸附疗法和导泻疗法
口服吸附疗法(口服氧化淀粉或活性炭制剂)、导泻疗法(口服大黄制剂)、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。
8.其他
(1)糖尿病肾衰竭病人 随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少;
(2)高尿酸血症 通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇;
(3)皮肤瘙痒 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病人有效。
(三)尿毒症期的替代治疗
当CRF病人GFR 6～10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前(GFR 10～15ml/min)安排透析。
1.透析治疗
(1)血液透析 应预先给病人作动静脉内瘘(位置一般在前臂)，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。
(2)腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。
2.肾移植
病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和(或)麦考酚吗乙脂(MMF)等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。
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