生活亚健康状况调查问卷
生活亚健康状况调查问卷
以健康体检为基础,对人群亚健康现状与亚健康人群健康需求进行分析,提出正确认识健康管理,提升健康体检内涵。下面是小编为你精心整理的生活亚健康状况调查问卷，希望对你有帮助!
生活亚健康状况调查问卷篇1
前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。 为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一、个人基本情况
姓名: 性别: 年龄:
文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他
最近体检结果有无异常 A 有 B 无
有下列疾病(1项以上)病史，建议您不要参加体质测试
□ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查)
1、您是否参加体育锻炼?
A 是 B 否
2、您每周参加几次体育锻炼?
A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间?
A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是?
A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力
D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是?
A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是?
A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是?
A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室
E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?
A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他
B、亚健康量表
(一)躯体感官
1.自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3.自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
6.自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
7.晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
8.头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
9.咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
(二)心理状态
1.自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3.自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是
(三)社会适应
1.自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2.自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重
3.人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4.家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5.自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
C、自测问卷
(一)亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。(5分)
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。(3分)
C 经常忘记已经想好的事。(10分)
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。(5分)
E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。(5分)
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。(5分)
G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。(10分)
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。(5分) I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分)
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。(5分) K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。(2分)
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。(10分) M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。(5分)
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?(10分)
O 您的总分是：
对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧!
(二)健康自测
A 食欲好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便，大便通畅
E 生活有规律，不轻易打破
F 体重比较稳定，无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况 I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感 J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后，仍有精力干点什么 L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐，不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
1、您认为自己的身体健康吗?
A 健康 B 不健康 C 亚健康
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况?
A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法
3、您希望拥有属于自己的营养师吗?
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗?
A 希望 B 不希望 C 以后会希望有
生活亚健康状况调查问卷篇2
下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢
⒈ 性别 ○男 ○女
⒉ 在这之前您是否知道亚健康
○知道，了解过 ○偶尔听说过 ○第一次
3. 您是否觉得自己健康
○很不健康，没有什么病 ○不是很清楚自己的情况 ○患病中
4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?
○满意，醒来总是感觉精力充沛 ○不满意经常失眠 ○觉得睡眠时间不够 ○觉得睡了很多也觉得累
5. 您有没有感觉到自己有以下症状。
○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡 ○头颈部酸痛 ○有时僵硬 ○眼睛发痛 ○免疫力下、○汗出津津 ○经常感冒 ○经常自汗 ○盗汗 ○出虚汗 ○自己稍不注意，就感冒，怕冷
6. 您是否有以下症状
○肥胖 ○过度紧张 ○血脂异常 、血糖、血压偏高等
7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状
○烦躁 ○头痛 ○头晕 ○目眩耳○鸣 ○焦虑 ○健忘 ○注意力不集中
8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱 ○自己经常恐慌 、焦虑 、自卑 ○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱 、身体不适 结果判断
5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯
11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆
姓名 联系电话
XXX健康中心
生活亚健康状况调查问卷篇3
1.1您对自己目前的健康状况满意吗?(单选)
A.非常满意 B.很满意
C.满意 D.一般
E.不太满意
1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?(多选)
A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题
B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题
C.肠胃、肝脏等消化系统问题 D.失眠等神经系统问题
E.激素紊乱等内分泌系统问题 F.生殖系统问题
G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题
I.其它(请注明)______________________________________________
1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?(单选)
A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定
B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决
C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议
D.询问自己的家人或身边的朋友
E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗
F.回家休息一段时间 G.去体检中心进行健康筛查
H.扛一段时间再说
I.其它(请注明)________________________________________________
1.4您是否听说过亚健康?(单选)
A.听说过,基本了解 B.听说过,不甚了解
C.没听说过
1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?(单选)
A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓
B.是小病，比一般的病轻
C.将要生病的状态
D.其它(请注明)________________________________________________
1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?(多选)
A.经常疲乏无力，反应迟钝 B.失眠多梦
C.头痛、头晕、目眩、耳鸣 D.腰酸腿痛
E.胸闷、气短、多汗 F.食欲不振
G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中
H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率
I.其它(请注明)________________________________________________
1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?(多选)
A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心
B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉
C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻
D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作
E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆
F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒
G.免疫力在下降，容易感冒
H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生
I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝
J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦
K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势
N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短
M. 工作效率下降，上司已开始对你不满
L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡
O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出
P.性能力下降
Q.其它(请注明)_________________________________________________
1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?(单选)
A.积极寻求恢复到健康状态的措施
B.不管了，自然会好点 C.感到更加焦虑，不知所措
D.其它(请注明)_________________________________________________
1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?(单选)
A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗
B.单位或领导不知道大家的情况
C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助
D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家
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