医疗保险手册

　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。下面是学习啦小编精心为你们整理的医疗保险的相关内容，希望你们会喜欢!

　　一、 医保基本政策

　　1、 如何参保

　　职工参保由用人单位统一到社会保障经办机构办理《南京市民卡》(以下简称市民卡)，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。基本医疗保险调节资金缴纳标准由市劳动保障部门根据上一年度本市社会平均工资测算后确定，并向社会公布。

　　用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。

　　2、 如何缴费

　　用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。

　　3、 个人帐户如何建立与使用

　　划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入(含个人缴纳的2%);46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入(含个人缴纳的2%);退休(职)人员按本人上月实发养老金的5.4%划入。不满70周岁的退休人员最低标准为70元/月(含应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同)，满70周岁不满80周岁的退休人员最低标准为100元/月，80周岁及以上退休人员最低标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人最低标准为200元/月。

　　个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时，由个人现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。

　　4、 参加大病医疗救助有何规定

　　凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴;灵活就业人员由个人按月缴纳;退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。

　　5、 什么是“起付标准”和“最高支付限额”

　　起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费;最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

　　目前，我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为18万元;大病医疗救助基金不设最高支付限额。

　　6、 基本医疗保险用药有哪些规定

　　目前本市基本医疗保险用药执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2010年版)(以下简称《药品目录》)和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。

　　《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医疗机构制剂。

　　根据《药品目录》对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。

　　参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药(含民族药)所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

　　定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量;中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。

　　定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙类药品和自费药品，必须经病人或家属签字后使用(急症抢救除外);凡未经病人或家属签字使用的，其费用由定点医疗机构承担。

　　参保人员到定点零售药店购买《药品目录》中的非处方药，可持市民卡直接购买;购买《药品目录》中的处方药，须持有定点医疗机构医师开具的外配处方、市民卡和门诊病历。

　　7、 基本医疗保险医疗服务项目有哪些规定

　　参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付;属于乙类目录范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付;属于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。

　　参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付;范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金和大病医疗救助基金均不予支付。

　　定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%(含40%)以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意(精神病人须征得单位或监护人员同意)，并在医疗文书上签字。急症抢救除外。

　　8、 哪些诊疗项目的费用医疗保险不予支付

　　(1)未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。

　　(2)国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。

　　(3)自费治疗项目使用的医用材料。

　　(4)分级管理范围外的诊疗项目。

　　(5)定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。

　　9、床位费医疗保险如何支付

　　床位费支付标准为每床日35元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付;高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出部分由参保人员自付。

　　10、哪些医疗服务设施的费用医疗保险不予支付

　　(1)服务项目：

　　①挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

　　②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　(2)医疗服务设施：

　　①就(转)诊交通费、急救车费;

　　②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

　　③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

　　④膳食费(含营养费、药膳);

　　⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用;

　　⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费;

　　⑦其他不可单独收费的一次性医用材料费用(按省物价局等部门现行规定执行)。

　　11、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

　　(1)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(2)应当由第三人负担的;

　　(3)应当由公共卫生负担的;

　　(4)在境外就医的。

　　二、如何办理门慢门特门精准入手续

　　12、如何办理门诊慢性病准入手续

　　(1)领表：患有规定的三大类42个慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，或在三级定点医院直接领取《门诊慢性病准入申请表》(一式两份)，并填写个人资料。

　　(2)认定：患者持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院(其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院，活动性肺结核可在专科定点医疗机构)相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。患有两种或两种以上慢性病的，需分别进行准入认定。长期驻外及异地安置的人员，可在当地三级医疗机构(居住在县级、乡村的参保人员可到当地县级医院)进行准入认定。

　　(3)送件：用人单位(或区社会保险所)经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处(科)出具的《疾病诊断证明书》原件;②相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件;③近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等。

　　就医、购药需知

　　13、如何就医、购药

　　(1)参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如：门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　(2)参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别(如：门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。