2017年北京医改新政解读_挂号费政策有什么变化(3)
2017年医改应该怎么改
“当时(上世纪90年代)很多进口药、新药，国内临床是没有的，需要专业人士向医生推广，介绍相关用法，特别是临床效果、副作用等方面的信息。所以，当时做医药代表的普遍具有药学或医学专业知识背景，社会地位受人尊敬，收入也比较高。”
但是若干年后，游戏规则发生变化。推广咨询成了表面工作，销售卖药成了实际工作。
上世纪末，我国采用了非处方药和处方药分类管理，医生对药品的使用有绝对决定权;从2000年左右开始推行的药品招标制度，使得药企之间的竞争越来越多地围绕医院展开，大量的医药代表去医院“拜码头”，向医生“搞公关”。“总之，回扣、感情牌等等都会用上，医药代表越多、越滥，工于销售、拉关系的人越吃香。”赵新说。
为了完成任务，从早上8点到12点，下午2点到4点，晚上7点到10点，李达一直在医院做各种“游说”。“现在同类药品竞争很激烈，有时候攻下一位关键的医生，前后得耗上大半年的时间”。李达说，他们会定期向医生献献殷勤，邀请他们参加一些研讨会，地点通常选在气候宜人、风景秀丽的地方，让医生们放松放松，目的是进一步拓展业务。
据赵新介绍，有一个年轻的女医药代表，就住在医院附近，每天7：30给主任们发短信问候，有时还给工作紧张的医生买早餐送点心。
除了感情牌，关系维护更要真金白银。“我之前在某地区做药代，医生出差时随便给我打一电话，从出家门口一系列的行程安排花销我就全负责了。这只是建立感情初期，等真拿到合同了，8年前一个常务副院长最少是一件3万多的貂皮大衣，一个医院至少3个副院长，都得给。”曾经做过医生、也做过医药代表的王美兰说。
在赵新看来，药企最大的成本是审批和推广，刨去这两块，赚到的利润可能也就一两成，所以不得不千方百计提高销售量，做大规模，这又得拼命和医生搞好关系，进一步助长用药过多、过滥，形成恶性循环。
提高销量很多时候是药企的硬性要求。“比如我去年的任务指标是170万元的药品销量，而今年就增到了240万元。这意味着我去年跑20个医生，今年估计得跑30个”，李达说。这种工作上的压力也传导到了李达的生活中。“主要是社交上，这个职业还是太敏感了，很多时候真的羞于和别人亮明身份，感觉会受到歧视”。
然而，在天平的另一端，医药代表的高薪收入诱惑力太强。在这样一家跨国药企中，李达每月的底薪可达七八千，加上销售提成，月收入可达15000元左右。而他所在城市的月平均工资仅有两三千元。
医生待遇普遍偏低，“以药补医”助长行业潜规则
在药品的销售环节，除了医药代表的主动为之，医生作为另一方，也在交易中扮演着不可或缺的角色。
今年43岁的黄亦林是河北另一家三甲医院放疗科主任。他表示，部分医生之所以心甘情愿地配合医药代表完成销售任务，是因为在此过程中有不少油水可捞。
“每卖出一盒药品，医药代表可以获得药价10%的提成，而医生则可获得药价20%至30%的回扣”，黄亦林说，“所以医院里出现了一些‘大处方’医生，本来只需要用一支的剂量，他笔锋一转，就写成了3支”。
王美兰深谙此道：“‘环丙沙星’这种消炎药刚出来时，那时我还在医院实习，这个药是13元钱进的，只是很小的一小瓶我们卖到115元。带我们的大夫就说，消炎药就开这个。开一瓶30块提成，算科里面的收入，到时大家再分。药从进到医院，到开给患者，所有的环节都有好处。院长、财务、药房、科主任、医生包括护士所有人都有提成，就是比例不一样罢了。”
目前，由于国家对基本药物使用有着较为严格的规定，可操作的空间有限，因而不少医生则把触角伸向了具有保健、增进营养功能的辅助用药上，使得这一领域成为“重灾区”。
每到中午，医院里的患者开始减少，医药代表趁机集中进入医生的办公区，除了完成药品推销任务外，还要进行另一项重要的工作：统方，即把最近一段时间某名医生使用自己代理的药品数量计算出来，以便发放回扣。
为了遏制这种行为，黄亦林所在地市的一些医院已经相继上移了医院内部统方的权限，使得必须经过一些院内特定部门或院领导的审批，才能进行统方工作。“然而，医药代表们总能找到一些渠道，来获得医生的用药量统计”。
这种包含回扣的“带金售药”行为，不仅造成药价虚高，也给我国的医保资金造成了沉重的负担。黄亦林表示，造成这种局面的原因之一是医生的待遇普遍偏低。“医生的专业技能服务无法通过薪资来体现，而‘以药补医’则给医药代表的暗箱操作提供了牟利的空间，并逐渐成为行业内的潜规则”。
出台政策净化身份，需要厘清销售与推广边界
对于正处在事业上升期的李达而言，最近的一个消息，很有可能让他的职业生涯发生转折。
2月9日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。其中提到，“食品药品监管部门要加强对医药代表的管理，建立医药代表登记备案制度，备案信息及时公开”。与此同时，“医药代表只能从事学术推广、技术咨询等活动，不得承担药品销售任务”。
对此，河北沧州市卫计委副主任胡朝阳表示，“这应该是官方首次把‘医药代表’写入正式文件中，以往使用的都是类似‘药品销售人员’这样的称谓。这彰显了国家对于行业整治的决心和思路。”
然而，要把销售行为这样的“顽疾”剔除出去，胡朝阳认为，有一点需要注意：“医药代表当下所做的都是‘带有销售性质的推广’，推广的目的就是销售，二者水乳交融，相互渗透。如果要分开，必须明确二者的界限。比如什么算推广?推广到什么程度算销售?须出台实施细则，让执行者有明确的判断和行为戒尺。”
对于文件中提到的“学术推广”等描述，河北多名医疗卫生系统的从业人员均表示，这对医药代表专业能力的要求很高，但目前不少医药代表停留在“药品讲解员”的程度，而更多的则更像是一个纯粹的销售人员。
河北邢台市食药监局局长柳金钟表示，“一方面，行业内要加大宣传和培训力度，提高医药代表的专业知识储备和职业素养，淘汰一批低素质的从业者。另一方面，文件中提到要对医药代表进行备案，不能只是简单的信息登记，而更应该是一种‘资质备案’。通过对从业者进行资格认证，提高准入门槛，净化行业风气。”
此外，柳金钟表示，由于对医药代表的管理和规范涉及到医院、药企、备案等多个环节，因而食药监局、卫计委、监察等部门要强化沟通联络，建立联合执法机制，通过加强监督检查，推动重点难点问题的解决。
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