山东医学职称论文(2)
山东医学职称论文篇二
论《黄帝内经》生态医学思想
摘 要：《黄帝内经》将人的生命活动放在自然和社会的生态环境来考察，集生态医学与心身医学为一体，建立了以五脏为核心，外以适应自然、社会，内以调节心身机能的天地人“三才医学模式”，并贯穿于基本概念、理论和临床方法之中，这不仅在学术上有其生命科学和医学科学的研究价值，在理论与实践的结合上更具有现实意义。
关键词：生态医学;自然生态;社会生态;五脏
中图分类号：R221.3
文献标识码：A文章编号：
1673-7717(2008)05-0938-04
The Theory of Ecological Medicine in HuangDi NeiJing
LIU Suining，YAN Jian hua，GUO hua,ZHANG Junling
(Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029,China)
Abstract：HuangDi NeiJing investigated vital movement of people in natural and sodial ecological environment，setted ecological medicine and psychosomatic medicine as one，bulidedfive internal organs as the core，"SanCai medical model" within the Heaven，Earth，The human beings in order to adapt to the natural，social and regulate physical and psychological function，at the same time those theories penetrated the basic concepts，theories and methods of clinical，so this is not only in their academic life science and medical science research value in the theory and practice of integrating more practical significance.
Keywords：ecological medicine;natural ecosystem;social ecosystem;five solid organs
人类在与疾病斗争的历程中，经历了神灵医学→自然哲学医学→生物医学模式。东西方医学都于公元前后相继建立了自然哲学医学模式，西方医学约在17世纪向生物医学的轨迹发展，而东方的中医学，依然沿着自然哲学医学继续前进，表现了其极强的生命力。这是因为中医学中自然哲学思想的实用性、合理性、科学性及当时的先进性所赋予的。正是由于中医学中自然哲学的多学科内涵，所以中医经典著作《内经》在研究人类生命活动中，发明了从自然和社会生存环境认识生命体及其生命活动的方法，综合多因素考察人体健康与疾病，提出了天然药物、食物和精神心理疗法调节人与其生存环境关系防病治病的生态医学模式。故《素问•著至教论》要求为医者要“上知天文，下知地理，中知人事，可以常久”，形成了“三才医学”。
本文即从人和自然、社会耦合为一体形成的生态系统探讨人之生理活动、病理变化模式，论证疾病防治原理、原则，以期提高中医工作者的文化与科学自觉，也为人类医学的发展提示新的视角。
1 人与自然环境的生态关系
人与自然的关系，首先体现在人类是由自然界演化而生成的，如《素问•宝命全形论》曰：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”天在上，地在下，天地之中，气交之分，是人类生存的大气圈，正如《素问•六微旨大论》所谓：“天枢之上，天气主之;天枢之下，地气主之;气交之分，人气从之，万物由之。”因此，人与万物一样“沉浮于生长之门”(《素问•四气调神大论》)，上据于天，下根于地，无时无地不受天地影响。而天地对人的影响，如《灵枢•本神》所谓：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”这里的“德”是指天赋予人的生机和条件，如一年之四季，顺序递迁，循环往复，万古不变以及阳光、空气、雨露等;“气”是指给人类提供的各种物质条件，如饮食、水分、各种矿物质等，从而将人与天地耦合为一个生态整体。在这个生态大系统中，主要是天地对人的影响，而人的活动对于天地也有影响，但反过来又作用于人，此事今已知之。其中天对人的影响最重要的是四季周期的变化，地对人的影响则有不同地域水土、地势的差异。
四季递迁，其主气风寒暑湿燥火的周期性变化，内容包括温度、湿度、气压以及光照、辐射、空气成分等物理、化学和生物条件的有序“涨落”。人类在漫长的进化过程中必须适应这种周期变化，因而成为人类生存条件之一，是人类自然生态环境的重要方面。正常的气象条件与气候变化，即所谓的“风调雨顺”，是健康的基本保障;如果气候变化过于剧烈、气象条件恶劣，成为“六淫”乃至疫邪，《内经》称为“虚邪贼风”，就会致病。故《灵枢•百病始生》曰：“其中于虚邪也，因于天时，与其身形(正气不足)，参以虚实，大病乃成。”中医所说的外感病，春有风温、春温，夏有暑温、暑湿，秋有秋燥，冬有伤寒，四季有应时感冒，便与季节有密切关系，即使非单纯六淫之邪引起的温疫病，也与气候因素有关。其中涉及众多生物学环节，如多种致病的病原体，其产生、繁殖、传播以及必要的中间宿主的作用，也都与季节有关。
中国古代的地理区划有五方和九州二说，都将我国西、北高，东、南低的典型地理环境进行了分析。如《素问•异法方宜论》论述五方地理与气候、水土、物产各有特点：“东方之域，天地之所始，鱼盐之地，海滨傍水”;“西方者，金石之域，沙石之处也，天地之所收引也，其民陵居而多风，水土刚强”;“北方者，天地闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽”;“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也”;“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众”。这大致符合我国东南纬度低，气候温暖多湿;西北纬度高，气候寒冷干燥的地理气候特点。地理环境不同，物产不同，人们的生活习惯不同，从而形成了不同的体质与生理特点，因而好发疾病不同，发病特点也不同，故上篇又提出，东方“其民食鱼而嗜咸”“鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡”;西方“其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内。”其余三方不赘。又如，《素问•五常政大论》曰：“天不足西北，左寒而右凉，地不满东南，右热而左温”“东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温。西北方，阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉。”故于治疗“西北之气散而寒之，东南之气收而温之。”西北寒冷，腠理常闭，内气不得泄，又多食牛羊之肉，故其体外寒内热;东南温热，腠理常开，内气常泄，故其体外热内虚。故同感外邪，西北之人宜“散而寒之”，东南之人宜“收而温之”。此外，《内经》还认识到同经纬度垂直高度之差，阴阳盛衰异，生化先后不同，对于寿命影响有别。由于古代社会、经济、交通欠发达，交往较少，形成封闭的生态环境，造成体质差异，因而有地区多发病，乃至特有的地方病。
“人与天地相应”(《灵枢•岁露》)，天地以时空内涵与人和万物构成生态系统。在这个生态系统中，天地给予人和万物以生存、繁衍条件，人和万物顺应天地变化规律而生息，反过来又对天地产生一定影响;人与万物相互依存，万物以无机、有机、生物为人类所用，诸凡饮食、药物等何不取自于万物，而人类也要为自己破坏性掠夺万物付出惨痛代价，就其医学意义而言，人与自然万物失于和谐所致灾难贯穿于病因、病证、疾病诊断防治等各方面。
2 人与社会环境的生态关系
《灵枢•逆顺肥瘦》曰：“圣人之道也，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数，法式检押，乃后可传焉。”“人事”即人际关系相关的社会领域，“合于人事”说明《内经》也主张人必须与社会和谐，并贯穿于医学理论和实践之中，视之为医学法规。
人高于自然万物之处在于有复杂的精神活动而进入社会领域。人的精神活动，一是有意识，能思维，产生认知，具有智慧，在认识自然和顺应自然中占据生物链的最高端;二是组成社会，人类个体参与其中，构成一个人文生态系统，诸如政治、经济、文化、宗教，习俗、教育等社会因素，总会影响人及其人际关系，而集中体现在人的精神活动上，影响人的气质形成、认知过程、心理状态。良好的个体气质和心理素质，是生存的基础;而社会环境中的各种不良刺激及个体的痛苦经历，如社会地位变迁、战争、经济、生活经历等因素都能使人产生劣性情绪、心理障碍，而影响着疾病的发生、发展。如《素问•疏五过论》曰：“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。……身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”这里所说的“脱营”“失精”就是在社会地位、经济情况剧烈变化后，丧魂落魄，情绪抑郁、低落，精气耗损的结果。在现今社会大变革时代，各种社会问题引发的情绪失控，不仅造成严重的社会事故，而且威胁人们的健康。有人统计，影响国人健康因素的构成比显示，心理-社会因素占72.2%,纯生物因素占27.8%。以下列现象为例：(1)由于工作及学习过于紧张而出现自杀，记忆力下降，成绩下降，虐待及自虐，车祸，酗酒，狂食，过度减肥，精神恍惚，头晕等现象及行为，形成激动，焦虑、抑郁，烦燥，竭斯底里，情绪低落，紧张不安等心理及情绪状态，诱发或导致心脑血管疾病，精神心理病，胃肠病，失眠，糖尿病，内分泌失调，肝硬变，湿疹，慢性疲劳性疾病，厌食症，肥胖，肿瘤等疾病。(2)由于人际关系差而出现家庭或婚姻问题，脾气暴躁，自杀，凶杀，车祸、虐待，酗酒，打斗，精神不振等现象及行为，形成激动，抑郁，焦虑，愤怒，情绪低落，狂妄，紧张，烦躁，自卑感等心理及情绪状态，诱发或导致心脑血管病，精神心理病，失眠，糖尿病，胃肠病，内分泌失调，肝硬变，湿疹，肿瘤等疾病。(3)由于贫富悬殊而出现暴力，破坏，酗酒，抢劫，凶杀，行乞，营养不良，不良性行为等现象及行为，形成激动，抑郁，愤怒，失落感，沮丧，情绪不稳，自卑等心理及情绪状态，诱发或导致传染感染性疾病，性病，肠胃道疾病，营养不良，呼吸道疾病，精神心理等疾病。(4)由于信念或信仰失落而出现酗酒，暴力，自理自制能力下降，精神萎靡，搞破坏，无心工作，自残，虐待，自隐，流泪等现象及行为，形成抑郁，焦虑，愤怒，失落感，沮丧，消极情绪不稳，空虚感等心理及情绪状态，诱发或导致失眠，精神心理病，肝硬变，肿瘤等疾病。
人与自然、人与社会分别构成不同的生态环境，各有其内涵，《内经》正是通过对人与这两个生境之间关系的考察，确立疾病的形成原因，疾病的诊断、防治原理和思路、方法的。如《素问•阴阳应象大论》曰：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”，从两个生态环境失调论疾病形成的原因;《灵枢•百病始生》云：“喜怒不节，则伤脏，脏伤则病起于阴也;清湿袭虚，则病起于下;风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。”从受天地之邪与人事情绪之变将病证按部位分为阴阳、上下三类，即后世所说的外感、内伤与杂病。在诊断上，《素问•疏五过论》曰：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿为挛。”显见的是诊法中强调社会心理因素;而治疗中更是将因时、因地、因人制宜作为基本治疗思想，特别突出病人心理障碍的疏导，并有专门的精神疗法。特别具有学术价值的是，《内经》将这两种生态环境合而为一，运用自然哲学的系统整体思维，成功建构了以五脏为核心的人体内外环境相统一的医学生态系统，并熔入医学基本概念、基本理论之中，成为中医理论与临床的学术支柱。
3 五脏是人内外环境沟通的机枢主体
在天地人构成的生态系统中，《内经》突出了人的中心地位，并以人的五脏作为这个系统的核心。这里的五脏概念已从实体取义演化到功能主体的内涵 [2]，以便对天地人生态系统进行宏观整体把握，从而有四时五脏、神志五脏之论。
3.1 四时五脏 人在漫长进化过程中，受自然选择而生存、发展，体内形成相适应的机制。大自然对于天地万物的影响，最主要是四时，故《素问•四气调神大论》曰：“夫阴阳四时者，万物之根本也。故圣人……与万物沉浮于生长之门。”《素问•宝命全形论》也谓：“人以天地之气生，四时之法成。”“人能应四时者，天地为之父母。”《内经》以五脏作为人体适应四时变化规律的主体，即四时五脏。
四时五脏的形式有两种：一是肝心肺肾各应春夏秋冬，而“脾不主时”“寄旺于四季”(《素问•太阴阳明论》)。这与五行形式之一，“中央土以灌四傍”以脾为孤脏相呼应。二是五脏应五时，除了肝心肺肾各应春夏秋冬外，在夏秋之间又增一长夏属土以为脾应，如《素问•脏气法时论》曰“脾主长夏，足太阴阳明主治”。另《素问•六节藏象论》也认为脾以“至阴之气，通于土气”。“主”与“通于”即应时而旺之意，标志着五脏精气随时序(段)而递相盛衰，亦即《素问•平人气象论》所说：春“藏真散于肝”，夏“藏真通于心”，长夏“藏真濡于脾”，秋“藏真高于肺”，冬“藏真下于肾”。
四时五脏的意义就是将人适应季节变化的生命活动机制化、模型化，如《素问•阴阳应象大论》言：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风;人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”这里适应季节变化的生命活动机制模型就是生长收藏，而以五脏命其名，即四时法则的代称。《素问•四气调神大论》所说，春三月“发陈”，夏三月“蕃莠”，秋三月“容平”，冬三月“闭藏”，依取象类比原则即五脏功能特性，二者一致是人顺应四时的生理基础，也是四季调神养五脏的理论依据，反之则伤相应之脏：“逆春气，则少阳不生，肝气内变;逆夏气，则太阳不长，心气内洞;逆秋气，则太阴不收，肺气焦满;逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。”在具体病证的病因、病机上，《内经》也以四时五脏说理，如《素问•咳论》“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。……乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。”咳为肺病，肺于秋当令，秋咳为肺本病，春咳则是肝病传与肺，依此类推。
3.2 神志五脏 在人与社会构成的生态系统中，诸种社会因素对及其人际关系的影响，集中体现在人的精神活动上，通过人的气质形成、认知过程、心理状态，形成各种情绪。《内经》将精神活动总称为神志，包括五神、五志，五神即神、魂、魄、意、志，主要包括意识、认知、思维;五志指怒、喜、思、忧、恐，主要包括各种心理情绪，统由五脏所主。如《素问•宣明五气论》曰：“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”又《素问•阴阳应象大论》谓：肝“在志为怒”，心“在志为喜”，脾“在志为思”，肺“在志为忧”，肾“在志为恐”。从而赋予五脏以精神变化功能主体的地位，称为神志五脏。
《内经》神志五脏理论，意在把握社会因素引起的精神心理变化对人生命活动影响的规律。如《素问•疏五过论》曰：“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守。”《素问•阴阳应象大论》则将情志过激所伤与五脏具体对应起来，说：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，《灵枢•本神》更进一步论述了劣性心理情绪致病及其演化规律，说：“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破脱肉，毛悴色夭，死于冬。脾愁忧而不解则伤意，意伤则乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春。肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋。肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦，毛悴色夭，死于夏。肾，盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于季夏。”说明社会活动中的过度悲哀、喜乐、暴怒等情绪会伤及五脏及其所藏魂魄等，影响认知、思维、行为，甚至引发躯体症状。
3.3 四时五脏 神志五脏统归于五脏气化之机 四时五脏、神志五脏，是《内经》关于人与其生存环境和谐统一、取得生存优势的生命机理之理论化表述，其方法是古代哲学的精气、阴阳、五行，即今所说系统整体方法。简而言之，就是以五行沟通天人，同时又赋予五脏以五行功能化的概念，以便运用五行纵横相关、生克制化联系，掌握其机理与规律。
阴阳五行是具体演绎精气运动规律的机理模式，因而《内经》五脏的基本概念归于气化模式。按人“以四时之法成”原则，即肝生、心长、肺收、肾藏，脾或主化(五时)或“中央土以灌四旁”(四时)，从而演化出《素问•六节藏象论》“心者生之本”、“肺者气之本”、“肝者罢极之本”、“肾者……封藏之本”“脾…者，仓禀之本”的大气化概念，《素问•剌禁论》“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”之小气概念，而总归于精气的宣泄、扩张、收敛、闭藏及4种运动间的调节。《内经》便是运用精气的这4种(5种)运动方式之间的相互促进和制约，在天地人之间“搭建”了一座理论“桥梁”，使它们的关系状态之“和”与“不和”可以被认识，并在一定程度上能加以调节。
五脏主身之气化的理论不仅赋予中医五脏概念具有功能化的特点，而且能使之与研究自然环境、社会环境变化的学科界限变得模糊，甚至消失，在今天看来处处含有“边缘学科”的内涵。更重要的是它完整、系统地论证了中国古代生态医学理论，在医疗实践的操作性上又非常成熟、有效，这不能不说是中华民族的伟大创造。
现代系统科学认为，人体是一个开放的巨系统，它不断地与所处的自然社会环境进行物质能量和信息的输出、输入和反馈互动。中医学以一种特殊的形式―精气•阴阳•五行关系模式，将自然、社会和人体及其生命活动构成为以五脏为核心，外应四时(五时)、五方、五气、五味(谷肉果菜)、五音、五色，内系五腑(六腑)、十二经脉、五官七窍、藏五神、出五志等一个大生态系统，表述人之生命体是一个处于非平衡状态的自组织系统，通过涨落，自组织系统可以在时间空间和功能上实现稳态和有序。
4 中医学生态观的临床应用举隅
中医学生态医学思想有着广泛的应用和悠久的历史，无论在气候地理环境、社会医学、生物环境、体质研究、临床治疗、养生防病等方面中医药都有丰富的经验和方法。
4.1 气候地域环境
四季气候变化、地理环境水土等特点，对人病证形成及其病位有一定的联系，如《素问•金匮真言论》：“东风生于春，病在肝;南风生于夏，病在心;西风生于秋，病在肺;北风生于冬，病在肾;中央为土，病在脾。”
现代研究表明，疾病发病率与季节相关。邱彩兰等对1981-1993年广西地区消化道疾病的住院病例的调查发现4月-9月高温、高湿度的季节，肠胃炎发病率最高，这与夏病于脾胃之说吻合 [3];王玲等分析发现冠心病除冬天高发外，夏天高温、低压时高龄患者病猝发率也会增加，多因心血管粥样硬化而管内压突然增加所导致 [4]。四季中，当春季少阳之气升发不能应时而旺,肝气应升不升，会导致气机郁滞，表现为抑郁;若少阳升发太过，会表现为精神燥狂，如张晓云等分析调查5000例精神病患者发现精神分裂症春季发病最多 [5];刘淑徵等调查儿科住院泌尿系统疾病238例，发现冬季急性肾炎和泌尿系感染发病率高，主要是小儿器官脏腑稚嫩，防御功能薄弱易受病毒或细菌感染而致病 [6]。
不同的自然地理环境特点，传统习俗人的体质，文化和水土(地壳表面元素)等的差异，会有不同的发病规律。如西北方人高大，腠理致密，病多寒燥;东南方人体形较短小，腠理粗疏，病多湿热。东南沿海一带，气候湿热及当地的饮食习惯，多皮肤病、湿热病;而地方性甲状腺肿多分布在远离海洋的内陆和山区，地方性氟病，多在贵州、甘肃、山东等地。又如广东潮汕一带，人们嗜食品，鼻咽癌病多发等。中医诊治往往会根据地域不同而作相应处理，如徐大椿《医学源流论》说：“西北地寒，当用温热之药;东南地温，当用清凉之品……若中州之卑湿，山峡之高燥，皆当随地制宜。”
4.2 精神心理治疗 《内经》对于社会生态失调形成的情志紊乱进而所致病证，运用神志五脏与气化五脏理论，或用针、或用药、或用精神疗法，已形成系统、完善的治疗思路和方法，并强调精神心理疗法，如清•吴尚先《理瀹骈文》谓：“七情治病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于药者也。”在《内经》，则据五脏五行相克关系，提出“以情胜情”之法，即《素问•阴阳应象大论》“怒伤肝，悲胜怒”“喜伤心，恐胜喜”“思伤脾，怒胜思”“忧伤肺，喜胜忧”“恐伤肾，思胜恐。”金元医家张从正《儒门事亲•九气感疾更相为治衍二十六》释曰：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之;喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思，以污辱欺罔之言触之;思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。”张氏正是治疗因情志过激而致疑难病证的高手，如“一富家妇，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗，其夫求戴人诊之，曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒激之，多取其财，饮酒数日，不处一方而去。其妇大怒，汗出，是日困眠。如是八九日不寤，自是食进，脉得其平。”(清•俞震《古今医案按•七情》)此是运用情志相胜法治疗的典型案例。
4.3 养生治未病 养生治未病是预防医学的基本任务。中医学正可发挥其生态学医学之优势，通过调节人们的生活方式，顺应自然，避免邪害;和谐于社会人际之间，避免情伤。
随着社会的发展，人们的生活方式发生重大变化，四季寒暑对人们行为的约束越来越小，大城市夜生活使人们不再“日出而作，日入而息”;过度的工作压力和紧张的精神情绪，使人们长久处于过度心理应激状态;工业化遍及全球，空气、水质、噪声、放射性污染无所不在。如此等等，使人类虽然摆脱了烈性传染病的危害，但很快觉察到环境污染和恶劣的生活方式对健康的致命威胁。人们呼喊“回归自然”“返于质朴”的口号。我们虽然不能回到“茹毛饮血”“穴居野处”的时代，但对大自然的敬畏与天地人的和谐，是人类预防疾病的基本选择;在人际关系以及人与社会、群体之间，个体必须善为处之，调适观念与心态，以维持与社会环境的和谐，这也正是联合国卫生组织健康新标准要求在身体上、精神上和社会适应上的完好状态的目的所在。
参考文献
[1] 陈利和.以现代医学引领中医“绿色人才”素质培养的思考[J].中医教育，2003，22(3):4-15.
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[3] 丘彩兰，李耀武.消化道疾病与气象条件的关系[J].广西科学院学报，1996，12(6) :28-30.
[4] 王玲.冠心病与气象因素的关系[J].临床荟萃，2007，22(3):178-179.
[5] 张晓云，刘建勋.气象要素对精神疾病的影响与预测[J].气象科学，2004，24(4):496-500.
[6] 刘淑徵.儿科住院泌尿系统疾病238例调查[J].福建医药杂志，1986，(03):40-41.
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