评高级职称论文发表字数要求求是什么
评高级职称论文发表字数要求求是什么
很多发表论文的作者心里都有一个疑问，那就是评高级职称论文字数要求是多少呢?下面是小编为大家精心推荐的关于评高级职称论文字数要求的资料，希望能对大家有所帮助。
评高级职称论文字数要求
独著或作为第一作者，在国家核心期刊上发表本专业学术论文一篇以上;或在CN刊物上发表本专业学术论文两篇以上;(本条件所指论文指本专业或相近专业论文，均不含增刊、特刊等。期刊必须有CN刊号，应具有较高的学术水平和技术价值，不少于3000字。业绩与成果、论文与论(译)著、技术报告等是指执笔人。)
独著或作为第一作者，公开出版有一定学术水平的论(译)著(或技术手册)，本人撰写5万字以上;
主持撰写过两篇专项研究报告或技术报告，经同行业专家认定，具有较高学术、技术水平并对安全工程有较大的应用价值。
市(厅)级或大型企业立项科研课题及其技术报告，经主管部门或归口部门组织同行业专家评审认定具有独创性见解，具有实用价值。
关于教师的职称论文：《反思高中化学教师的教师素养》
摘 要：据化学教学论介绍，化学教师素质是指在化学教育教学中表现出来的，决定化学教育教学效果，对学生身心发展有直接而显著影响的心理品质的总和。
关键词：新课程;化学教师;素养
探讨现代化学教师素质结构的问题具有十分重要的意义。它不仅是素质教育和社会发展的需要，也是化学教师适应课程改革的需要。
1、现代化学教师教师素养构建的依据
构建现代化学教师素质要充分考虑以下几个方面：一是现代教师职业本身的独特性。教师是独特的专业人才，要有全面教育学生的能力，在教育过程中的操作还必须娴熟，规范，具有示范性和创造性。二是未来教育发展的趋势和特点。教师应前瞻性地看到未来教育具有重视素质教育、通才教育、终身教育、创造教育和主体性教育的特点。三是新世纪教育教学理论的创新和化学学科本身的特点，尤其是新课程改革的需要。
2、现代化学教师素养结构
(1)具备健全的身心素质：
健全的身心素质是其它素质的保障，教师只有具备健全的身心，才能胜任教师的工作。健全的身心素质包括健康的生理素质和心理素质。只有具备健康的生理素质，化学教师才能具备做实验的要求：娴熟的操作能力，敏锐的观察能力，正常的交流能力。心理素质包括智力因素(注意力、观察力、记忆力、想象力和思维力)和非智力因素(指动机、兴趣、情感、意志、性格等)。只有具备良好的智力因素和非智力因素，教师才能顺利而持久地开展工作和创造性地开展工作。一些名人名言也说明了心理素质的重要性，如爱因斯坦说过：“想象力比知识更重要。”俄国生理学家谢切诺夫说过：“一切智慧根源都在记忆，记忆是整个心理生活的基本条件。”
(2)具备先进的教育理念：
先进的教育理念是整个现代化学教师素质结构中重要的组成部分，是形成化学教师具体素质的先导。要具备先进的教育理念首先要具备先进的教师观和先进的学生观：教师已经从单一的知识传授者变为集多角色于一身的促进者、引导者、研究者、学习者、建设者、开发者等，学生也不再仅仅是被动的接受者，而是具有能动性、主体性、创造性、发展性的人。因此，针对新课程必修模块的基础性的特点，教师在引导学生学习知识的同时要促进学生能力的培养，决不能就知识而教知识。比如模块三《金属及其化合物》中代表金属Na、Al、Fe、Cu的学习，学习完以后，学生可能觉得金属之间关系不大，感到知识凌乱难记。但是此时教师若趁热引导学生意识到Na代表了活泼金属;Al代表了两性金属;Fe代表了变价金属;Cu代表了不活泼金属，同时通过Na，Al，Fe分别与O2，H2O的反应的差异，总结出不同金属跟O2，H2O反应的情况与金属活动性的关系，用金属活动性来统摄Na、Al、Fe、Cu的性质，就有效地培养学生的发散思维和迁移能力，归纳能力和教材中的重要思想――分类思想。在新课改形势下，教师不仅能正确使用新教材，还要研究建设新教材。在教学中要结合实际评鉴各种教材，分析各种情况，改变评价方式，即以一种研究者、学习者、建设者、开发者的身份参与到新课改中去，为完善新课改添砖加瓦.。
另外，先进的教育理念还要树立先进的教学过程观。教学是教师和学生的互动，共同发展的过程。我们批判过分突出教师的师道尊严观和过分突出学生的无师自通观。先进的教学过程观意味着人人参与，意味着平等对话，意味着合作性意义建构。化学是以实验为基础的学科，探究性实验对学生知识与技能，过程与方法，情感态度与价值观的形成都起重要作用。那如何才能真正达到这种效果呢?这就离不开教师的积极引导，学生的主动参与，师生的共同研讨。
(3)具备合理的知识结构：
我们知道：“无知便无能”，“空口袋是立不起来的”。这些话说明了知识对形成能力起了基础性的作用。现代教师具备的合理知识结构包括三大系统：一是广博的科学文化知识;二是精深的化学学科专业知识;三是丰富的教育理论知识。
现代化学教师具备精深的化学学科专业知识是合理知识结构中的核心。是化学教师胜任化学教育教学工作的基础性知识，是化学教师其职责的专业要求。一个在知识上漏洞百出的化学教师决不会是个好老师。化学教师也只有在学好本体性知识的基础上才有可能按知识的科学性和科学规律，教材意图设计教学。比如，同样涉及胶体的制备和丁达尔现象知识，在新课程必修模块和过渡必修教材中，其功能有明显不同。在新课程必修模块中本课题是在学习纯净物的分类之后，学习混合物的分类方法的，引入胶体的制备和丁达尔现象的目的是为了说明胶体的性质确实与溶液有所不同。因此，本课题的目标并非胶体的制备，而应理解为以分散质粒子的大小为分类标准，将分散系分为溶液，胶体和浊液。当然，仅仅具备精深的化学学科专业知识是不够的，还需要左膀右臂――广博的科学文化知识和丰富的教育理论知识。前者涉及当代科学和人文的基本知识以及工具性学科的扎实基础和熟练运用的技能技巧，有助于培养学生的科学精神、科学知识、科学方法、科学思维等科学素养。后者是指教师要学习教育学、心理学、教学论、课程论、学习论、教育测量学、教育评价学、教育伦理学、教育艺术论、教育技术学等课程，这些理论的学习有助于教师理解教育政策，课程目标，完善教学和教育，提升科研水平等。像新课程标准提出对学生进行过程性和终结性评价，由此可见像以前“唯分数论英雄”的评价观是极其狭隘的，相当不利于学生的全面发展。
(4)具备完整的能力结构：
现代化学教师的能力结构素质指化学教师成功地完成化学教育教学活动所必须的个性心理特征，它是在化学教育教学中体现的，又是在化学教育教学中发展的。它在现代化学教师的素质结构中处于核心地位。
化学教师的中心工作是化学教学，首当其冲要具备教学工作能力，它是现代化学教师的能力结构素质中的核心部分。要顺利而完美地完成一节课，化学教师要有强大的教学设计能力，出色的组织调控能力，良好的多讯道表达能力以及合理的教学测量评价能力。另外，教师具备良好的教育能力为形成融洽的师生关系和顺利地完成教学工作奠定基础，它是现代教师应有的一种通用能力，是整个教师能力素质结构的基础。还有，未来教育发展的趋势和特点对现代教师提出了一个极大的挑战――现代教师必须具备自我发展能力，吃“老本”的教师终将被时代所淘汰。现代教师要有计划地争取参与脱产式或不脱产式的学习，以使自己能够更新知识结构，补充学术养料，提高技能技巧;还要有强烈的科研意识，在化学教学中发现问题，在研究中解决问题，以教推研，以研促教;不仅如此，还要不断创新，不断作出个性化的成果，这一点非常重要。比如，新课改的重要特征之一是面向学生的生活，即课程设计上要面向学生周围的日常生活环境，已有生活经验和未来生活发展趋势。但是中国地区如此之大，学生如此之多，面向学生生活的教材是每个地区具有各自的一套教材吗?显然这是不实际的。但是实际教学中又存在不同的学生有不同的生活背景和不同的个性，怎么办呢?所以笔者认为就需要教师的二次创作能力，把书本上涉及的生活材料能结合当地实际转化为当地的生活材料，使教材真正地面向学生的生活。
参考文献
[1] 人民教育出版社.课程教材研究所等.普通高中课程标准实验教科书化学1(必修)，化学2(必修)[M]，北京：人民教育出版社，2004.
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[4] 中华人民共和国教育部制订.普通高中化学课程标准(实验).人民教育出版社，2003.
关于医生的职称论文：《公立医院医生道德风险》
【摘 要】我国转型时期，医生道德风险比较严重。从表面上看，医生道德风险是政府投入不足约束条件下，公立医院利用信息不对称、按服务项目付费制度和内部实施经济激励的产物。但文章从公立医院的管理体制和运行机制入手分析，发现管办不分体制，是医生道德风险的根源，并分析了具体的传导机制。同时提出只有实行管办分离，才能从根本上遏制医生道德风险，控制医疗费用不合理上涨，新医改才有可能成功。
【关键词】医生道德风险;管办不分;医院管理体制;医院运行机制
一、引言与文献综述
哈佛大学萧庆伦教授认为，中国医改的当务之急，是改变医院和医生的追求。20年前开始的医疗卫生改革，把公立医院变成了营利组织，它们热衷于追求金钱，而且没有股东，这些钱被医院和医生分掉了。政府卫生主管部门、医院、医生、药品器械制造商与经销商等，逐渐形成为强势利益集团。医生又是病人、医院、药品器械制造商与经销商等多个委托人的代理人，具有信息优势，处于医疗服务交易的核心环节，其行为直接决定着医疗资源使用和医疗费用高低。
医生道德风险亦称诱导需求、引致需求或过度医疗等。关于供给诱导需求现象存在性研究，Roemer发现每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系。Feldstein发现医生数量与他们收入呈正相关关系。Fuchs发现外科医生/人口比增加导致人均利用外科手术增加。但也可能是医疗资源的增加，改善了医疗可及性，从而增加了需求。关于供给诱导需求判断标准研究，Rice将它视为医生所提供和推荐的那些，如果患者具有和医生同等信息和知识，就不会选择的医疗服务。Eisenberg将它视为，那些消费者在信息充分条件下，将不会选择的服务。French将它视为当进入市场医生越多，他们给出欺诈性建议就越多，
最终使得健康保健需求增加。Fuchs认为当医生影响患者保健需求，而又不能与他对于患者最佳利益解释相吻合时，就产生了供给诱导需求。但这些判断标准缺乏可操作性。关于供给诱导需求强度，Fuchs发现外科医生增加10%， 手术量增加3%。Cromwell和Mitchell对美国250个地区1969—1976年间数据研究发现：医生人口比率10%增长导致了医疗费用9%增幅。似乎医生供给数量增加，不仅没有降低医疗服务价格，反而使价格提高，但同样存在医疗需求的内生性问题。Gruber与Owings调查1970—1982年间美国个人出生数据发现，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点。但剖腹生产也可能是基于病人要求，而不是医生诱导需求的结果。西方学者对供给诱导需求研究，目前尚未形成一致性结论。有的学者相信存在供给诱导需求;有的学者质疑供给诱导需求的存在性。如Joseph Newhouse研究结果是，医生诱导需求对医疗总成本影响几乎可以忽略不计。西方发达国家的医院管理与举办职能已分离，市场机制健全并有效地运转，可能是医生道德风险并不成为一个突出问题的原因。
但转型时期我国公立医院供给诱导需求的现象，为害甚烈。其表现形式包括大处方、使用不必要且昂贵的医用材料、乱检查、不必要的手术等。在发达国家，药费在医疗总费用中比重约为14%，发展中国家为14—40%不等，中国却高达52%。我国乡镇卫生院药品加成比例远远超过国家规定的15%，一般都在60%以上，有的高达80%至100%。通过对全国10个省市500家医院10种大型医疗设备调查，中国医学装备协会公布的《我国大型医用设备技术效率分析》显示，CT、MRI使用率均不到40%。其中17%的CT检查和27%的MRI检查，都是没必要的。据统计我国CT扫描检查显阳率仅为10%，而世界平均水平为50%。我国每年约有2.5亿人次接受X射线检查，而有20%的检查是无临床意义的。以剖宫产手术为例，我国在上世纪70年代前，剖宫产率仅为5%至10%，80年代后快速上升至30%以上。当前大部分城市医院剖宫产率为40%以上，少数医院已超过60%。20世纪80年代，世界卫生组织提出剖宫产率应控制在15%以下的目标。
公立医院过度医疗的后果之一，表现于医药费用快速上涨。我国公立医院门诊病人次均医药费用，2007年为125元，2009年为152.5元，2011年为180.2元;公立医院住院病人人均医药费用，2007年为4834.5元，2009年为5856.2元，2011年为6909.9元。过度医疗还产生医源性疾病、耐药性等问题。国外有专家估计，在过去数十年中，美国有高达2%的癌症病例，可能是由于CT扫描辐射造成的。福建省卫生厅曾对省、市、县三级40多所医院进行调查，住院患者抗生素药物使用率高达70%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际最高标准水平。抗生素类药品使用量占用药总量30%左右，而合理使用抗生素比例只占50%-60%。抗生素滥用，将造成未来许多细菌感染性疾病无药可医。
转型时期，我国公立医院医生道德风险普遍比较严重这一点，国内专家意见基本一致，但分歧在于医生道德风险形成的原因。赵曼、宁德斌认为，医生引致需求源于信息不对称、机会主义、多元利益冲突。王锦锦、王建、董立淳坚信，信息不对称、第三方支付方式、医疗服务补偿机制是医生道德风险的成因。潘常刚等得出结论是，我国形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的“双重公地悲剧”局面。信息不对称、机会主义、多元利益冲突，在其它商品市场同样存在，但其它商品市场具有竞争性，卖方的道德风险并不严重，消费者主权基本能得到落实。从医疗服务补偿角度分析，也无法解释许多医院并不仅限于谋求以收抵支的财务目标，还有足够能力自筹资金进行医院门诊大楼、住院大楼建设和大型设备投资。医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉现象，说明医院内部运行机制存在问题，或者医院声誉对医院竞争力不重要，或者市场本身缺乏竞争。总之信息不对称、机会主义、多元利益冲突、医疗服务补偿机制、医生滥用医院声誉、医院滥用政府声誉等视觉，均从某一侧面解释了公立医院医生道德风险现象。但它们无法解释转型期我国公立医院医生道德风险顽疾，为何久治不愈?它们仅仅是医生道德风险的表层原因。本文把研究范围限定于公立医院，通过追根溯源，发现管办不分的体制才是医生道德风险的根源。 二、管办不分的体制对公立医院医生道德风险的影响路径分析
我国公立医院实行政事不分、管办不分的管理体制。政府卫生部门既是运动员，又是裁判员。在这种体制下，公立医院只是形式上的“法人”，缺乏经营管理自主权。由于财政拨款不足医院总收入的10%，医院主要从市场筹资。医院实行院科两级核算，将收入指标层层分解，并把医生报酬与完成创收任务挂钩。经济激励机制，诱导医生不顾临床需要，开大处方和昂贵检查单。医生处方权失去了来自院方和同行的专业监督，医生道德缺乏自律和他律。
在管办不分的体制下，政府卫生主管部门运用行医的行政审批权，严格控制非国有资本进入医疗市场，致使医疗市场供给严重不足，难以发挥市场竞争约束医生行为的作用。卫生主管部门或者不审批行医申请，为医生道德风险营造垄断环境;或者该管的事不管，行政约束软化，如医院内部自主分配，为医生道德风险打开了缺口;或者管了不该管的事，如医院用工的行政调配，使医院效率低下，为医院通过过度医疗弥补效率损失提供了口实;或者该管的事瞎管，管理手段单一，监管动机不强，睁一只眼闭一只眼，“监”而不“管”，医生道德风险得以迅速蔓延;或者干脆作为医院的代言人，制定的医疗卫生政策偏离公共利益，助长了医生道德风险。管办不分的体制对医生道德风险的影响路径，
如下图所示。
(一)行医行政审批限制竞争
在管办不分的体制下，卫生主管部门为保护公立医院利益，随意调高准入门槛，或以卫生区域规划为由，排斥个体、民营资本、外资进入医疗市场，人为地压抑医疗供给，无法形成竞争性的医疗服务市场。管办不分的体制，必然导致行政垄断。梁鸿认为，严格准入制度表现于进入医疗行业机会成本很高，其实是一种进入壁垒。使“乱办医”现象受到有效控制，医疗机构数量也被限制在一定范围内。我国准入标准过高，脱离医疗供给和需求的实际。如1985年卫生部规定，所有村卫生人员一律进行考试，通过者授予乡村医生证书，未通过者称为卫生员，是年125万名赤脚医生只有一半通过考试。2004年初开始实施《乡村医生管理条例》，乡村卫生人员再次锐减。本来许多赤脚医生具备治疗常见病、多发病的技能，是农村老百姓公认的“合格”供给者。
政府卫生部门还从自身利益出发，将医疗卫生政府主导解读为政府举办，以只有公立医院才能实现公益性来误导社会。侯振刚等在不完全契约框架下分析了医院所有权选择问题，结论为没有最优的医院所有权安排，故对医院所有制的偏见缺乏依据。顾昕批驳了把民营医疗机构发展与医疗卫生的公益性对立起来观点，认为医疗服务公平性与提供者的所有制无关。但时至今日，许多人依然对民营医疗机构抱有偏见。如果是一般人抱有偏见，只会影响其个人选择就医的行为，无妨大局。但如果是决策者尤其是政府卫生部门官员抱有这种偏见，会自觉或不自觉地体现于卫生政策制定与执行上，必将抑制民营医疗机构发展。顾昕发现，几乎在所有市场经济体中，初级医疗服务主要提供者的全科医生，都是自雇人士，要么独立开业，要么以合伙制形式行医。即使在公立医院占主导地位的英国，也不例外。朱幼棣也对我国政府大力举办城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，忧心忡忡。他考察后发现，英国政府在着手建立全民医疗卫生服务体系时，对于要不要把私立医院和私人诊所收归国有，权衡再三，决定保留其私立性质。通过规范和选择，纳入全民医疗卫生服务体系中。但我国崇尚“一大二公”，在管办不分的体制下，不管大医院、小医院还是私人诊所，统统收编为公立医疗机构，社会主义卫生阵地不断扩大。过多的公立基层医院，不仅严重限制了非公立医疗机构发展，还是基层政府财政难以承受之重。
2003年“非典”事件之后，我国已实现的医疗需求快速增长，但供给增长却异常缓慢。每千人口卫生技术人员数1998年3.64人，2003年降至3.48人，2009年4.15人，2011年缓慢增长至4.58人，为什么医疗供给没有对医疗需求的快速增长和价格迅速攀升，及时做出反应?卫生行政部门利用行医执照的行政审批权，人为地阻挡其它主体进入医疗服务领域，为医生道德风险提供了垄断市场结构。只有实行管办分离，才可能放松进入管制，从而形成竞争性的医疗供给体系，倒逼公立医院提高效率。过度医疗行为，就会因为外部竞争压力而逐渐消失。
(二)缺乏用人自主权导致医院效率低下
实行管办分离的体制，作为独立法人，医院院长就能实行职业经理人制度。政府卫生部门就不能大量地将其公务员，任命为直属医院院长、副院长。这些人员绝大多数仅有医学教育背景，不具备医院管理层的任职资格。国外医院院长多为职业经理人，“经营”方法多，筹资有方。公立医院实行职业经理人制度，院长就可能通过改善管理、承接教学或科研项目等途径筹资，缓解政府拨款不足形成的资金压力。而不是把眼睛盯着病人钱袋，在过度医疗上做文章，牟取暴利。管办不分的体制，阻碍了医院院长职业化。
实行管办分离体制，医院拥有用人自主权，政府卫生部门就不能向医院随意“派遣”人员，医院才可能降低非医疗技术人员比重，医院效率就有了人力资源保证。何长江研究发现，人口规模、人口结构、城市化程度与政府卫生支出没有因果关系。经济发展水平和政府机构及人员膨胀程度与政府卫生支出之间，存在正相关关系。财政分权对政府卫生支出，只有很小的正面影响。这意味着增加的投入，用于医疗卫生业务支出的可能不多，大部分被“人头”吃掉了。精简机构和人员，是提高医院投入效率的关键。朱玲分析2000年底西藏数据发现，国有单位就业者中将近3/4在政府和公共事业部门工作。越是欠发达地区，非农就业岗位越少，政府和公共事业部门职工，在非农就业总量中占的份额越大。尤其是欠发达地区政府卫生部门，不顾医院人力资源需求实际，不断把子女、亲属等硬塞进医院。不仅增加了医院养人压力，还增加了管理难度。医院为养多余的人，只好从患者身上巧取豪夺。缺乏“用人自主权”，是医院纵容医生道德风险的“无奈”之举。
(三)财务审计、投资审核形式化
我国公立医院均注册为非营利医院，非营利医院制度的特征是非分配约束，医院没有追求营利动机，可有效地防止过度医疗。谁来监督医院分配?当然是卫生主管部门。但在管办不分的体制下，它最可能成为管制俘虏，没有激励对医院奖金、补贴等发放，履行事前审批和事后审计职责。于是医院自主决定内部分配方案，非营利医院演变成营利组织，过度医疗成为脱缰野马。
2011年我国政府办医院业务收入占总收入91%，财政补助占9%左右。除职工工资、奖金等缺口外，为了留住学科带头人，还要给予技术骨干高薪。此外医院竞相购置大型医疗设备、改造病房、新建业务用房等。这些基本建设投资，绝大部分也必须自筹。钱从哪里来?只能取之于“民”。尽管公立医院购置大型医疗设备、进行基本建设投资，也要经过卫生、财政、发改委等政府有关部门审批。但只要是自筹资金，政府各部门均一路“绿灯”，投资审核流于形式。假如实行管办分离，政府卫生部门代表公众利益专司监管权，必然十分关心公立医院是否坚持公益性，督促其纠正收入指标层层分解的内部管理制度，医生就失去动力与压力进行过度医疗。假如政府相关部门严格执行投资审核制度，就能约束医院投资扩张冲动，医院也就没有动力专注于创收，医生道德风险自然就缺乏动力机制。
(四)检查走过场，管理手段单一
作为管理者，政府卫生部门也经常对医院进行日常检查和专项检查。检查内容包括医德医风、药品购销中商业贿赂、医疗质量、医生处方规范性、财务检查、审计等。这些诸多的“规定动作”，对公立医院过度医疗行为，恰恰具有针对性。但为何在发现和解决过度医疗问题方面，却如此乏力?是检查者水平不够，发现不了问题?还是发现了问题，不好处理?管办不分的体制，使政府卫生部门和医院构建为利益共同体，处理起来很棘手，最后只好不了了之，任凭广大患者被鱼肉。假如实行管办分离，政府卫生部门就能保持超然独立，就能代表公众利益，对医院监管才有可能“去形式化”。对医院各种不少检查，就不仅是听汇报、看材料，而是深入病区，找出问题，提出整改意见，并监督整改落实情况。假如实行管办分离，政府卫生部门就会主动借助新闻媒体等手段，曝光医院不良行为，医生道德风险就无藏身之地。
(五)政府卫生部门成为医院的代言人
政府卫生部门作为规制者，会同时对部门利益、公共利益作出反应。但在管办不分的体制下，我们的许多具体的卫生政策，明显偏袒医院。当医院与患者利益冲突时，政府卫生部门总是维护公立医院利益，最可能出台“堵”而不是“疏”的政策。卫生部近日发出紧急通知，要求各级卫生行政部门落实《卫生部公安部关于维护医疗机构秩序的通告》，协调公安机关向二级以上医院等重点医疗机构派驻警务室，共同加强医疗机构治安管理，维护正常诊疗秩序，保障医患双方合法权益与人身安全。且不说未闻其它国家有此先例，单就这一具体制度安排，据悉全国需要2万多警力，这笔费用谁出?最终还得由患者分摊。这势必进一步导致医院乱收费，产生新的医患矛盾。医闹的根源，在于公立医院与民争利。矛盾焦点集中于服务质量与服务态度差、乱收费、乱检查、乱用药。破解“医闹”难题，关键在于通过竞争约束医院的过度医疗等行为，而不是实施派驻警力这一治标不治本且成本高昂之“策”。
三、管办不分的利益格局对公立医院医生道德风险的影响机理分析
在管办不分的体制下，由政府卫生主管部门利益、公立医院利益、医生利益、普通患者利益、高干患者利益、民办医院利益、药企利益、公共利益等构成的利益格局中，高干患者利益、政府卫生主管部门利益、公立医院利益居于主导地位。政府卫生主管部门通过医疗卫生规制制度，如行医的行政审批，一方面维系公立医院垄断地位，另一方面最大程度地抽取制度租金。公立医院又通过过度医疗，由患者实际承担这部分制度租金。在管办不分的体制下，政府卫生主管部门实行行医的行政审批，阻挡潜在的医疗服务供给者，弱化其它利益相关者的竞争能力，改变了博弈各方的力量(如公立医院竞争力模型图所示)，使公立医院过度医疗行为畅通无阻。以药品为例，我国医院药品销售额占药品总销售额的80%左右，公立医院利用其强大的市场势力，倒逼药厂、药商人为地抬高药品价格，最大程度地攫取来自药品的利润，使政府出台的一系列规制措施，如药品零售价差率规制，药品最高零售限价，药品集中招标采购，医药分开政策，基本药物零差价制度，纷纷失效。
公立医院竞争力模型
政府卫生部门官员也是“经济人”，试图从收入最大化和监管成本最小化等途径，追求制度租金最大化，公立医院被迫尽其所能地实施过度医疗。设政府卫生部门效用函数为U，则U=f(MP-CP， MR-CR，RD，RI) ，其中政治性医疗任务(包括抗震救灾医疗等、党政干部保健)评价为MP，其监管成本为CP，CP越大，MP越高，但由于其服务对象少，要获得较高的政治性医疗评价，只需少量的人力付出较大的努力，监管成本CP总量很小。政府卫生部门必须权衡MP和CP ，力争从政治性医疗任务中获得最大净收益MP-CP。对居民医疗的评价为MR，其监管成本为CR，CR越大，MR越高，但由于其服务对象多，要获得较高的居民医疗评价，需要大量的人力付出较大的努力，监管成本CR总量很大。政府卫生部门必须评估MR和CR，力争从对居民医疗中获得最大净收益MR-CR。由于资源是有限的，政府卫生部门还必须在CP和CR间进行抉择。政府卫生部门获取的部门利益为RD，政府卫生部门工作人员获取的个人利益为RI，如果政府卫生部门对医院从事的居民医疗加强监管，公事公办，监管成本CR总量越大，将导致RD、RI越小;如果政府卫生部门对医院从事的居民医疗实施弱监管，则MR降低一个较小值，就能获得较大的RD、RI。政府卫生部门为实现其效用最大化，必然选择通过减少CR来获得尽量多的RD和RI。
政府卫生部门肩负着控制重大疾病流行、抗震救灾及灾后防治防疫等政治任务，还肩负着党政干部保健任务，尤其是“高干”保健任务，并附带“保密”义务。这些工作量与居民医疗服务相比非常小，但其工作质量好坏，直接决定了政府卫生部门领导升迁与“位子”。在完成政治性医疗任务后，政府卫生部门就会借改革之机，实现利益部门化。如实行新型农村合作医疗制度前，许多乡镇卫生院既无村卫生室的便利，又无县医院的技术优势，丧失了竞争力，频临破产倒闭。村民总体评价是，乡镇卫生院价格和态度都最不令人满意，在方便性上也比不上村级诊所，质量方面与县医院有较大距离，只略好于私人诊所和卫生室。村民有病总是先找村医，村医治不了的，才会建议到大医院就诊。但2003年后，乡镇卫生院反而被政府卫生部门确定为新型农村合作医疗定点医院。近年来还承担国家按居民人数补贴的公共卫生任务，卫生“政策”又使其起死回生。但许多村卫生室，由于不是定点医疗机构，农民看病不能报销，病人外流，反而面临生存危机。乡镇卫生院，又可以承担“养闲人”的重任。我国政府卫生部门为什么要反复强调公办“网底”，将公立医疗机构延伸到最基层?无非是为了部门利益最大化，盲目扩大自己的队伍。
政府卫生部门官员还可借机实现个人利益最大化。卫生部门官员及其亲属在直属的公立医院就医，可以享受免费服务、贵宾服务甚至上门服务。政府卫生部门工作人员，在日常管理工作中，可以很方便地“卡”、“拿”、“吃”、“要”。近年来财政要求不断压缩政府部门公务费，社会要求公开“三公经费”的呼声日益高涨。有的政府卫生部门将一些支出，甚至某些领导的个人支出，拿到下属医院报销。政府卫生部门官员及其亲属的子女，可以方便地安排在直属公立医院就业等。政府卫生部门据此获取利益有多大?从它对非公立医疗机构管理可见一斑。我国80%行政村的诊所为私人经营，上级卫生机构和卫生主管部门负责村级诊所的业务管理和行政管理。但有些地方管理的营利倾向严重，只管收费办证，把管理演变成收费。不但不能提高农村医疗服务质量，反而加重了农民医疗负担。如在广西自治区北流市六靖镇长江村，一个年纯收入7000元村级诊所，各种收费达3468元。村医普遍反映，村医培训就是走过场，只要交上钱就行，卫生部门就是借机收钱，不然不给办证。这些乱收费，最后只能通过医生过度医疗，从患者身上收回。
在管办不分的体制下，卫生行政部门承担的监管医院之责，无法落到实处。它是公立医院利益相关方，缺乏形式上的独立性，更无法进行实质性监管。对卫生行政部门而言，放弃监管而导致医药费用上涨，由广大患者承担。患者又无权对其进行行政问责，卫生行政部门还可据此进行权力寻租，并且现阶段违法违规成本又低。政府卫生部门没有动机向社会敞开办医大门，让公立医院忍受竞争之苦，让普通患者分享竞争带来的医药费用下降的好处，让自己既得利益消失殆尽。因此卫生行政部门理性选择是，对公立医院从事的针对居民的医疗，放弃监管或实施弱监管，放纵其过度医疗行为。
四、结语
我国公立医院占主体地位，也是医保的主要定点医院。在管办不分的体制下，新医改中政府对医疗保障的投入，通过过度医疗导致医药价格上涨这一路径，冲销了医疗保险的效果。为破除管办不分的体制，遏制公立医院医生道德风险，必须在以下方面有所突破。
首先，放松进入规制。公立医院在医疗市场中行政垄断地位，是医生道德风险的温床，竞争是消除医生道德风险良药。政府主管部门正是通过限制其它资本进入，为公立医院构建行政垄断地位，公立医院医生才能据此进行过度医疗。因此放松进入规制，形成竞争性的医疗市场，是遏制公立医院医生道德风险的前提。
其次，分离管理与监督的职能。管理与监督职能集于一身，是政府卫生主管部门与公立医院形成利益共同体的必要条件。通过政府机构改革，由政府不同部门分别行使对公立医院管理或监督职能，可以有效地防止政府部门成为管制俘虏，对医生道德风险实施有效的外部监督。
再次，切实落实公立医院“法人”地位。降低公立医院运行成本，是遏制公立医院医生道德风险的长效机制。因此切实落实公立医院“法人”地位，还公立医院人权、财权、物权，确保公立医院责权利相统一。公立医院实现自主经营与自我发展，才可能从培育自身竞争力的角度，对医生道德风险进行自律。
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