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抗结核药物导致肝损害的药学监护
摘要：目的 分析药学监护在抗结核药物导致肝损害中应用的有效性和必要性。方法 选取 2014年1 月～2015年6月我院接诊的初诊肺结核患者74例，将其随机分为对照组和研究组，按照早期、适量、联合、规律、全程五项原则，分别给予两组患者积极的药物治疗，给予对照组患者常规的结核病护理与用药指导，研究组在对照组基础上给予药学监护，并观察与记录两组患者治疗过程中发生肝损害的情况与严重程度。结果 两组患者应用抗结核药物治疗后，对照组患者肝损害发生时间明显早于研究组，两组肝损害发生时间对比，差异有显著的统计学差异(P<0.01);对照组用药后肝损害发生率为21.62%，研究组用药后肝损害发生率为5.40%，两组对比，差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者损害程度严重于研究组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 药学监护应用于抗结核药物治疗患者中，能够有效降低患者肝损害的发生率及严重程度，明显延长肝损害的发生时间，应用效果显著，值得临床应用推广。
肺结核是由结核分枝杆菌侵及肺部引起的一种慢性传染病，临床最为常见。临床多表现为午后低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难[1-2]。肺结核有四种分型和三个分期，Ⅰ型为原发性肺结核，儿童多见;Ⅱ型为血液播散性肺结核，Ⅲ型为继发型肺结核，Ⅳ型为结核性胸膜炎，三个分期包括：进展期、好转期、稳定期[3-4]。为此本文就抗结核药物导致肝损害的药学监护进行研究探讨，以为临床寻找抗结核药物应用过程中有效降低肝损害的干预方法，具体内容如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2014年1 月～2015年6月我院接诊的初诊肺结核患者74例，将其随机分为对照组和研究组，每组各37例。对照组中男19例，女18例;年龄27～56岁，平均年龄(41.23±4.42)岁;Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例，均为进展期。研究组中男21例，女16例;年龄25～55岁，平均年龄(40.86±3.97)岁;Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例，均为进展期。两组患者包括性别、年龄、分型与分期等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。
1.2纳入标准与排除标准[5-6]
1.2.1纳入标准 ①所有纳入患者均符合临床肺结核诊断标准且诊断明确;②所有纳入患者均为肺结核初诊者;③所有纳入患者均经X 线影像学检查、痰涂片或培养结核菌等辅助检查确诊;④所有纳入患者均知情本研究相关细节，自愿参加并签署知情同意书;⑤所有纳入患者入组前均未经过抗结核系统及规范药物治疗;⑥所有纳入患者精神状态良好，研究顺从性良好。
1.2.2排除标准 ①不符合临床诊断与纳入标准者;②原发性肝、肾功能异常者;③合并恶性肿瘤者;④精神状态异常者;⑤未能坚持完成研究中途退出者。
1.3方法
所有初诊患者均按照早期、适量、联合、规律、全程五项治疗原则，初治菌阳肺结核患者采用2H3R3Z3E3/4H3R3抗结核治疗方案，初治菌阴肺结核采用2H3R3Z3/4H3R3抗结核药物治疗方案。
1.3.1对照组 治疗期间给予结核病常规护理与用药指导。
1.3.2研究组 在对照组基础上给予药学监护。监护内容：
1.3.2.1药物知识教育 抗结核药物知识教育不单限于药师与患者，临床护理及医师也要加强并掌握抗结核药物相关知识，然后对每个患者及家属进行结核病防治知识、用药原则、不良反应、服药方法及时间等方面的教育指导，药理毒理教育由药师负责完成，相关护理如心理护理、饮食护理等由主管护士负责完成，用药指导与原则由医师完成。
1.3.2.2治疗期间加强疾病的监护 治疗过程中对患者肝、肾功能及各项生理指标进行定期检查和监测，用药前做痰涂片、抗酸菌检查，必要时进行药敏实验。用药后主要检测指标为AST/ALT和TBIL水平。综合评价患者治疗过程中肝功能的变化情况。
1.3.2.3治疗方案与治疗药物的制定 明确患者临床诊断，由专业药师与医生共同探讨并决定患者的治疗目标，综合药物治疗方案，对用药治疗过程患者的临床变化进行全面监测，对药物治疗做出综合评价， 最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生率。
1.3.2.4治疗期间患者用药管理 建立患者用药档案，综合管理患者与所服用的药物，用药前由主管护士发放，保证患者安全、有效、按时用药。
1.3.2.5治疗期间患者用药后反应及处理措施监护 定期对患者肝功进行监测，当检测指标异常但监测值在正常值2倍以内时，给予患者临床密切观察;当监测值在正常值2～5倍水平时，给予患者进行保肝药物治疗;当监测值出现明显异常并伴有明显的黄疸、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、右上腹不适、黄疸、肝肿大等肝炎症状时，给予患者抗结核药物停服处理，并加强保肝治疗。当检测指标恢复正常值2倍以下，根据患者实际情况逐步恢复抗结核药物应用。
1.4观察指标及疗效评价
1.4.1药物肝损害的评价标准 排除原有肝胆疾病、病毒性肝炎以及其他诱因所致的肝损害，肝功检查丙氨酸转氨酶(ALT)和/或天门冬氨酸转氨酶(AST)大于正常上限2倍，伴或不伴血清?胆红素(TBIL)升高[7-8]。
1.4.2损害程度分级标准 轻度：ALT>正常值上限2～5倍，BIL正常;中度：ALT>正常值上限5～10倍或ALT<正常上限5倍但TBIL>正常值上限2～5倍;重度：ALT>正常值上限10倍以上，和(或)TBIL>正常值上限5倍以上[9-10]。 1.5统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行统计学处理，计数资料采用百分比表示，用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者肝损害发生情况
研究结果显示，两组患者应用抗结核药物治疗后，对照组患者肝损害发生时间明显早于研究组，两组肝损害发生时间对比，差异有显著的统计学差异(P<0.01);对照组用药后肝损害发生率为21.62%，研究组用药后肝损害发生率为5.40%，两组对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组患者损害程度分级
研究结果显示，对照组患者损害程度严重于研究组，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
药物性肝损害是结核病正规药物治疗过程中最为常见的不良反应，是影响临床治疗效果的主要原因之一，因肝药物性损害导致治疗失败，甚至加重病情危及患者生命[11-13]。有临床研究[14]显示，在抗结核正规治疗的过程中发生药物肝损害的几率为2.5%～34.9%。临床积极的预防及治疗对患者临床治疗效果及恢复具有重大意义。
本文研究显示，两组患者应用抗结核药物治疗后，对照组患者肝损害发生时间明显早于研究组，两组肝损害发生时间对比，差异有显著的统计学差异(P<0.01);对照组用药后肝损害发生率为21.62%，研究组用药后肝损害发生率为5.40%，两组对比，差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者损害程度严重于研究组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，药学监护应用于抗结核药物治疗患者中，能够有效降低患者肝损害的发生率及严重程度，明显延长肝损害的发生时间，应用效果显著，值得临床应用推广。
强化药学专业本科毕业实习的体会和探索
Abstract：Objective：To improve the teaching quality of pharmacy graduation practice. Methops：According to the features of practice process in our university， each link of graduation project was considered and explored in respect of reading literature， writing review， topic implementation， graduation paper and thesis reply. Results：To ensure the quality of students’ graduation practice by controlling the quality of whole practice process and strictly checking of all aspects. Conclusions：The graduation project is an important part of practice teaching of pharmacy undergraduates. Emphasis on the training of each stage can comprehensively improve the students’ scientific quality and practical skill， and then settle the foundation for the cultivation of high qualified pharmaceutical talents.
Key Words：Pharmacy; Graduation practice; Teaching quality
?学类本科毕业实习是药学高等教育的重要组成部分，是本科教学过程中的重要实践环节，是培养学生综合能力、创新能力、适应社会能力至关重要的环节[1]。学生选择医院、科研院所、企事业等实习基地进行学习实践，在带教老师的指导下，学生通过选题、文献调研、课题设计、开题报告、实验研究、论文撰写和毕业答辩等环节的训练，全面提升科学素养、创新思维和实践技能[2]。因此，强化学生实习环节，提升学习质量具有非常重要的意义，关系到药学人才培养目标的实现[3]。结合该校药学专业办学定位、学生情况和就业特点，从以下几个方面进行了实践与探索。
1 做好选题工作，师生双向选择
选题是毕业实习的第一个环节，对毕业论文质量有着直接影响，是顺利完成毕业设计的良好开端，十分重要。选题要贯彻因材施教的原则。既要注重对学生基本能力的训练，又要充分发挥学生的积极性与创造性，培养学生科学的思维方式。为了充分发挥学生的潜能，激发学习热情。该院实施师生选题双向选择，既将指导教师拟开展的研究课题名称进行汇总公布，学生根据自己的学习兴趣和可能的职业规划选择适合的课题。指导教师和选题学生进行交流，根据实际情况，最大限度地让学生选择自己感兴趣的课题，充分发挥学生的主动性和积极性。选题的深度、广度和难度要适当，能够体现阶段性成果。学生在4～6个月的实习期内设计创新的课题并且完成全部研究内容，取得完整的实验结果几乎是不可能的[4]。因此常常存在一些问题，比如课题研究内容过于简单、重复，或者实验不能深入，课题半途而废等等。因此，选题要注重系统性和阶段性，并且要兼顾延续性。这不仅能够使学生获得比较系统、完整的知识和技能培训，还能够保障指导教师课题的顺利进展。为了保障实习课题选择和完成，提高毕业实习质量，我院实施了专业导师制。从学生大二学习专业课开始，就鼓励和支持对科研感兴趣的学生尽早选择专业导师，参与到老师的课题研究工作中，积极申报创新创业课题，接受早期的科研启蒙。通过查阅文献、撰写综述和实验研究，逐渐形成研究课题，为毕业实习的课题设计奠定了良好的基础。有许多学生的毕业设计课题就是课外科研的课题或者延伸，等于有效地延长了毕业实习的时间和深度，提高了毕业生培养质量。
2 注重培养学生查阅文献和撰写综述的能力
选题确定后要求学生查阅文献和撰写综述。培训学生利用检索工具、数据库查阅文献，归纳总结和撰写综述是实习计划中的重要内容。在本阶段培训中要求学生精读至少10篇近十年与课题相关的参考文献，进行归纳总结，完成3000字文献综述一篇。指导老师要引导实习生理解课题目的和意义，启发学生发现关键问题，并通过查阅文献分析、解决问题。通过撰写综述使学生对即将开展的课题深入了解，对于课题的研究现状、拟解决的关键问题及拟采用的研究方法做到思路清晰，目的明确，为下一步开展科研工作奠定良好的基础。在学生查阅文献和撰写综述的过程中也存在一些问题：虽然学习过文献检索课程，但是由于缺乏系统的培训和应用，大多数学生一知半解，对常用专业数据库的使用不熟悉，相关文献查找不全不准;只能看看中文文献，不善于阅读高水平英文文献，导致信息量极为有限;撰写综述只是简单的资料堆砌，缺乏个人见解等等。针对上述问题，我院组织相关老师对实习学生进行“文献检索方法和常用数据库使用”、“英文文献的阅读方法”及“文献综述撰写”的专题讲座。使学生对查阅文献和撰写综述有了更深入的认识和理解，学以致用收到事半功倍的效果。 3 严格把关课题研究环节，培养学生科学素养
课题研究的实施环节是毕业实习的重中之重，学生进入了理论联系实践，全面提升知识体系和实验技能的实战阶段。指导教师做为毕业设计的主导，要给予学生具体的指导，加强与学生之间的双向互动交流，掌控全局，严格把关课题研究各环节。实习生刚进入实验室，由于对实验仪器生疏，缺乏系统的实验技术培训，在开始做课题的时候往往不知所措。一方面指导教师要帮助学生理清思路，必须使学生对课题研究内容有全面的了解和合理的规划。学生做为毕业设计的主体，充分发挥主观能动性，积极思维，主动强化分析、解决问题的能力，培养创新精神。要避免过度依赖老师，学生自己不思考，老师让做什么就做什么，甚至有些学生都不知道自己在做什么的情况。另一方面，不管老师还是学生不能一味注重赶进度，出结果，体现工作量。要注意培养正确的科学研究方法，打好基础。指导教师在各种相关仪器的使用，实验操作，原始实验记录等方面对学生进行言传身教，规范试教。使学生一开始就形成严谨的科学态度和正确的科研习惯，有利于在以后的实习过程中学生能够独立的进行科研工作。此外，指?Ы淌?尽可能将研究内容涵盖某一研究方法的全过程，形成完整的知识链和实训体系，为学生提供最大限度的学习和实践的机会。例如，对于选择有机合成研究方向的学生，我们要求实习内容包括：化学反应的投料计算，安装反应装置，监测反应，后处理，柱色谱分离，物理常数测定，通过质谱确定分子量和通过核磁确定结构的图谱解析知识等，使学生对有机合成领域的研究方法和实验操作形成较全面的认知。最后，课题实施过程中要求学生及时记录、整理实验数据，保存好原始图谱、表格等材料，归纳总结。每两周向指导教师递交纸质版实验进展报告，为之后的论文撰写做好前期的铺垫。这样的训练有利于培养学生归纳总结科研数据和结果，分析、统筹科研进程，及时修正、完善实验方案等方面的能力，全面提升科学素养。
4 论文质量高标准，论文答辩严要求
本科生毕业实习论文是学生创新和科研能力的集中体现。由于科技论文不同于一般的应用文，对学生来说是一个全新的尝试。学生初次撰写科研论文时，存在论文层次不清、缺乏逻辑性、文字表达不严谨、格式不规范等问题。因此，指导教师要对学生进行科技论文的结构和书写的分析和讲解，将已毕业学生的优秀论文作为范文供学生学习参考。指导学生按照学术论文写作格式独立完成论文的撰写工作。再由老师对初稿认真审阅并提出修改意见，然后让学生进行修改和补充，通过反复修改，形成一篇高质量的毕业论文。最后，进入毕业答辩环节。毕业答辩是全面检查和评估学生毕业设计质量的重要手段，严把答辩环节有助于促进学生认真做好毕业设计，树立良好的科研道德和学术作风。在具体实施中，先由专家对论文进行交叉审阅，确定是否可以进行答辩。答辩时，由专家组成毕业答辩委员会，每组教师不得少于5人，采取指导教师回避制度。学生对实习工作采用PPT进行汇报，评委老师提问。综合毕业论文，答辩情况和回答问题，对学生的毕业设计和论文质量进行客观、真实地评价。
5 结语
毕业实习是学习、实践和创新相结合的教学过程，是高等学校培养高素质人才的重要环节。本科毕业实习具有时间长、环节多的特点，每一个环节都很重要，环环相扣，承前启后。每一个环节都会影响毕业设计的质量。因此，在每个环节老师都要认真把关，严格过程管理。经过近几年的探索、实践和改进，该校药学专业毕实习教学取得了良好的效果。毕业设计质量得到普遍提升，部分学生在本科阶段就有科研论文发表，为培养高素质的药学人才奠定了坚实的基础。很多学生反映实习期间学习的知识和技能是对本科阶段的学习质的飞跃，对今后的读研和工作有极大的帮助。
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