妊娠期哮喘的药物治疗

【关键词】妊娠期哮喘药物治疗
妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。平喘药物的选择要视平喘药物与哮喘发作两者中对孕妇及胎儿的危害孰轻孰重而决定。由于哮喘本身对胎儿及孕妇均有不利的影响，故主张积极采用药物治疗控制哮喘。
(一)妊娠期哮喘的药物治疗原则
尽可能使用非药物疗法以减轻药物对胎儿的损害；尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物；如果病情需要用药，应将用药剂量尽量控制在最低水平；尽可能通过吸入方式给药，减少口服或注射用药。
(二)妊娠期哮喘的常用药物
1．抗炎药物
(1)糖皮质激素(简称激素)以吸入给药为主，吸入激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性，由于是在气道局部发挥作用，可明显降低全身用药的不良反应。其中布地奈德(B类药物：对人类无明显危害性，此类药物在妊娠期应用是安全的)是妊娠期应用最为普遍且安全的吸入型药物。常规治疗量对胎儿无不良影响，吸入剂量达1．4～1．8mg／d时有可能发生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制。
(2)色甘酸钠和奈多罗米钠这类药物通过抑制肥大细胞脱颗粒起到抗炎作用，同时可减弱呼吸性神经元反射，对嗜酸性粒细胞和中性粒细胞在肺上皮的积聚具有一定的抑制作用。此类药物无支气管扩张作用，可作为预防性用药。在运动前或暴露于变应原之前吸入其粉剂，可起到预防哮喘发作的作用。这类药物除在吸入时有轻微刺激作用外，无其他不良反应。色甘酸钠属于B类药物，在妊娠期可作为肥大细胞稳定剂应用，全身吸收量不足10％，并且不通过胎盘，可用于轻度持续哮喘的妊娠患者。
(3)白三烯调节剂该类药物包括白三烯受体阻断剂(孟鲁司特和扎鲁司特)和5-脂氧合酶抑制剂(齐留通一苯噻羟脲)。近年完成的一项临床研究，观察了2205名孕妇，有873例哮喘患者，其中9例使用了白三烯受体阻断剂，孕妇及胎儿没有发现异常。
2．支气管舒张剂
(1)β2受体激动剂该类药物适用于妊娠期各种程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗，这类药物的最大优点是能迅速解除支气管痉挛，其中临床常用的药物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特罗，但其药效只能维持4～6h。在妊娠早期吸入β2受体激动剂对母婴尚安全，除特布他林属于B类药物外，其他均属于C类药物，其不良反应主要有震颤、心动过速。β2受体激动剂可以作为轻度哮喘的一线用药。但长期使用会导致高血压等严重不良反应并增加死亡率，同时长期、大量使用β2受体激动剂可使机体β2受体数量减少或敏感性降低，因此建议按需短期使用。
(2)茶碱类药物该类药物通过松弛支气管平滑肌，兴奋呼吸中枢，增强膈肌运动、抗炎等而发挥药物作用，主要作用机制有：抑制磷酸二酯酶的活性；阻断腺苷受体；降低细胞内钙离子的浓度；增加内源性儿茶酚胺的浓度；抑制肥大细胞释放炎症性介质等。该类药物作为二线药物，其治疗浓度范围有限，妊娠期肝脏代谢下降，因此必须监测血或尿中的茶碱浓度，调整剂量，以免发生严重的不良反应。条碱可通过胎盘屏障，母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。若血药浓度>10μg/ml，可以出现短暂的新生儿呕吐、震颤和心动过速；非孕哮喘患者的血药浓度应维持在5～15μg/ml，孕妇茶碱血药浓度应维持在5～12μg/ml，当血药浓度>30μg/ml时可以引起严重中毒。妊娠后期，氨茶碱的清除率可能会下降20％～35％，因此应密切检测血药浓度。

(3)抗胆碱能药物吸入阿托品(C类药物)或溴化异丙托品(B类药物)通过降低迷走神经张力、减少cGMP(环磷酸鸟苷)产量使支气管平滑肌舒张。吸入溴化异丙托品的循环吸收量极少，且无明显中枢神经系统及全身不良反应，并且与β2受体激动剂、激素和茶碱具有协同作用。目前认为吸入抗胆碱能药物对妊娠期哮喘的治疗是安全的。
3．禁用对胎儿有害的药物X类药物为孕妇禁用的，其危害性比治疗价值更大。抗代谢和细胞毒性药物(如甲氨蝶呤、环孢素等)是禁用的。
(三)妊娠期哮喘急性发作期的治疗
1．积极吸氧，调节吸氧浓度，使动脉血气指标维持在动脉血氧分压(PaO2)≥70mmHg或血氧饱和度(SaO2)>195％。
2．雾化吸入短效β2受体激动剂，开始60～90min内连续吸药3次，然后，再每1～2h吸药1次。
3．静脉给予甲泼尼龙1mg／kg，每6～8h给药1次，症状改善后逐步减量。
4．静脉给予氨茶碱负荷量为6mμg／kg，维持量为0.5mμg／(kg·h)，调节给药量维持茶碱血药浓度在5～12μg／ml。
5．若上述治疗不佳，可皮下注射特布他林0．25mg。
6．经过积极的治疗，若孕妇症状改善不明显，尤其是PaO2<70mmHg者应严密监测血气变化，对严重哮喘且有生命危险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。
(四)哺乳期哮喘患者的用药
哮喘患者在哺乳期应用吸入治疗优先于全身用药治疗。一般治疗剂量的泼尼松、β2受体激动剂、色甘酸钠以及抗胆碱能药物和茶碱均无禁忌，若病情相对平稳可以哺乳。
特布他林可以通过母乳分泌，哺乳期哮喘患者服药后4h乳汁药物浓度达到高峰，哺乳后婴儿吸收约母体血药浓度的0．7％，至今未发现婴儿出现肾上腺素能兴奋的症状，世界卫生组织(WHO)和美国儿科学会将特布他林定为哺乳期可以使用的药物。
茶碱也可以从母乳中分泌，尽管只有1％的茶碱可由新生儿吸收，但由于个体差异，新生儿仍可能发生不良反应，当乳汁中氨茶碱的含量占到母体血药浓度的10％时，可引起婴儿激惹、失眠，应减量或停用。