小儿急性坏死性肠炎中毒休克型16例分析
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韩洪1由 分享
急性坏死性肠炎是儿科常见急症，中毒性休克是本病最严重临床表现，病情凶险，死亡率高。十年来抢救16例中毒休克型患儿，现报告分析如下：
临床资料
一、一般资料 本组16例中，男10例，女6例，年龄最小3岁，最大13岁，平均年龄7.7岁。发病季节：4-6月4例，10-12月10例，以冬春季节发病率为高，发病前3例有食大量生地瓜或者野果，2例吃隔夜蛋炒饭或冷糯米饭。9例在院外拟诊“中毒性痢疾”“急性肠胃炎”“肠蛔虫症”等。入院前病程“1天内4例，1-2天4例，3-5天6例，8天以上2例，16例均来自山区农村，体重均低于正常同龄儿15%-27%。
二、症状与体征 本组病例起病急骤，入院前腹痛16例，其中14例为首发症状，发热14例，腹泻便血14例，均无里急后后重感，大便有特殊腐败腥臭味4例，腹胀8例。入院时根据小儿感染休克的诊断标准和分度，轻度休克8例，重度休克8例，其中1例轻度休克者入院后2小时发展为重度休克。
三、实验室检查 16例血液血红蛋白自95-110g/L，白细胞≤10G/L 2例，白细胞11.4-24.3G/L 14例，中性白细胞增高15例，出现核左移，中毒性颗粒13例，粪常规：蛔虫卵阳性10例，OB+～++++16例，大便普通培养4例，均无致死病菌生长。1例痢疾协同实验（一）。X线胃肠透视5例：小肠积气，积液征，肠蠕动减弱。2例病理性检查证实坏死性肠炎。
四、治疗 （1）一般治疗：急性期进食，胃肠减压，迅速补充有效血容量、纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。对于感染中毒症状严重，反应差、休克纠正不满意，予鲜血共5例。（2）血管活性药物的应用：本组轻、重度休克者均采用莨菪类药物配合多巴胺、间羟胺治疗。
分别以654-2,0.5-1.5mg/kg/次，东莨菪碱0.015-0.02mg/kg/次，或阿托品0.02-0.05mg/kg/次，静脉给药。痊愈者中，轻症6例，平均应用3.5天，重症2例，平均应用5.5天。（3）控制感染：本组主要采用头孢塞污钠静滴。（4）肾上腺皮质激素：本组应用氢化可的松5-10mg/kg/日或者氟美松0.2-0.4mg/kg/日静滴。轻度者平均应用3.8天，中毒者2例应用7天。（5）手术治疗：本组轻重型休克各一例，分别因腹膜炎体征加重，血压明显下降和12小时未能纠正。经内科积极抢救，症状改善后手术治疗，切除病变肠管行肠对端吻合术。
五、转归 经内科保守治疗痊愈8例，其中轻症6例，重症2例，平均住院时间分别为7.7和11.5天，手术治愈轻重度各一例，死亡6例，其中轻度1例，重度5例，均于入院24小时内死亡。病死率达37.5%。随访4例非手术治疗患儿，出院1-3日，完全恢复正常。
讨论
本组16例，来自山区农村，饮食卫生条件差，营养不良，4例病前食生地瓜，野果与不洁饮食。另外，本组病例蛔虫及虫卵检出率高，均机体抵抗力差，饮食不洁继发感染及肠道蛔虫，虫卵致敏机体有关。急性坏死性肠炎根据临床症状体征分为4种类型：（1）腹泻便血型；（2）肠梗阻性；（3）腹膜炎型；（4）中毒休克型。中毒休克型也可成为前三种类型的最后转归。腹痛，便血，麻痹性肠梗阻及中毒性休克症候是诊断本病的主要依据。配合X线、实验室检查诊断不难，但不少患儿早期可无腹泻、血便、迅速出现休克，有时大便成深黄色，棕黄色或粘液血性而漏诊、误诊，此外，肛门指检及大便隐血试验，对于早期诊断有意义。本病应与中毒性痢疾相鉴别，本组16例，病势凶险，进展迅速，早期诊断，及时处理十分重要。迅速恢复有效循环量、纠酸、维持水、电解质平衡是纠正休克的基本措施。但重度休克者因循环衰竭，单纯扩容难以纠正休克。本组轻症患儿6例与重症患儿2例，经及时、规则、足量应用654-2，配合多巴胺、间羟胺治疗，休克迅速纠正，病情控制。但本组6例为重症应用莨菪类药物效果差。故还需注意纠正休克，必须及时补充血容量和纠正酸中毒的同时，早起规律足量应用莨菪类药物，对于重型休克者联合应用其他血管活性药物十分必要。肾上腺皮质激素的应用，能提高机体对感染的应激反应。具有解毒、抗过敏、解除血管痉挛，改善微循环，灌流，减少组织损伤的作用。治疗本症中毒性休克目前多主张早期使用，大剂量，短疗程，与抗菌素连用，以一周左右为宜。本组病例在用药期间，未见加重肠道出血或并发穿孔。
至于手术疗法，则对有明显腹膜刺激征，肠梗阻症状，伴有肠坏死、肠穿孔，严重休克经4-6小时积极抢救无明显好转，应及时手术探查，切除病变肠管，减少肠毒素的吸收，防止中毒性休克的发展。本组轻、重型休克各1例，经内科抢救休克略有改善后，即行手术治疗，休克迅速纠正，病情控制，而6例轻重型休克患儿因病情恶化或再度出现休克而丧失手术机会。
本组16例，入院时为轻型休克者无论内科保守治疗或手术治疗，愈后良好，入院时严重休克者愈后差，应早期诊断及时抢救。
临床资料
一、一般资料 本组16例中，男10例，女6例，年龄最小3岁，最大13岁，平均年龄7.7岁。发病季节：4-6月4例，10-12月10例，以冬春季节发病率为高，发病前3例有食大量生地瓜或者野果，2例吃隔夜蛋炒饭或冷糯米饭。9例在院外拟诊“中毒性痢疾”“急性肠胃炎”“肠蛔虫症”等。入院前病程“1天内4例，1-2天4例，3-5天6例，8天以上2例，16例均来自山区农村，体重均低于正常同龄儿15%-27%。
二、症状与体征 本组病例起病急骤，入院前腹痛16例，其中14例为首发症状，发热14例，腹泻便血14例，均无里急后后重感，大便有特殊腐败腥臭味4例，腹胀8例。入院时根据小儿感染休克的诊断标准和分度，轻度休克8例，重度休克8例，其中1例轻度休克者入院后2小时发展为重度休克。
三、实验室检查 16例血液血红蛋白自95-110g/L，白细胞≤10G/L 2例，白细胞11.4-24.3G/L 14例，中性白细胞增高15例，出现核左移，中毒性颗粒13例，粪常规：蛔虫卵阳性10例，OB+～++++16例，大便普通培养4例，均无致死病菌生长。1例痢疾协同实验（一）。X线胃肠透视5例：小肠积气，积液征，肠蠕动减弱。2例病理性检查证实坏死性肠炎。
四、治疗 （1）一般治疗：急性期进食，胃肠减压，迅速补充有效血容量、纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。对于感染中毒症状严重，反应差、休克纠正不满意，予鲜血共5例。（2）血管活性药物的应用：本组轻、重度休克者均采用莨菪类药物配合多巴胺、间羟胺治疗。
分别以654-2,0.5-1.5mg/kg/次，东莨菪碱0.015-0.02mg/kg/次，或阿托品0.02-0.05mg/kg/次，静脉给药。痊愈者中，轻症6例，平均应用3.5天，重症2例，平均应用5.5天。（3）控制感染：本组主要采用头孢塞污钠静滴。（4）肾上腺皮质激素：本组应用氢化可的松5-10mg/kg/日或者氟美松0.2-0.4mg/kg/日静滴。轻度者平均应用3.8天，中毒者2例应用7天。（5）手术治疗：本组轻重型休克各一例，分别因腹膜炎体征加重，血压明显下降和12小时未能纠正。经内科积极抢救，症状改善后手术治疗，切除病变肠管行肠对端吻合术。
五、转归 经内科保守治疗痊愈8例，其中轻症6例，重症2例，平均住院时间分别为7.7和11.5天，手术治愈轻重度各一例，死亡6例，其中轻度1例，重度5例，均于入院24小时内死亡。病死率达37.5%。随访4例非手术治疗患儿，出院1-3日，完全恢复正常。
讨论
本组16例，来自山区农村，饮食卫生条件差，营养不良，4例病前食生地瓜，野果与不洁饮食。另外，本组病例蛔虫及虫卵检出率高，均机体抵抗力差，饮食不洁继发感染及肠道蛔虫，虫卵致敏机体有关。急性坏死性肠炎根据临床症状体征分为4种类型：（1）腹泻便血型；（2）肠梗阻性；（3）腹膜炎型；（4）中毒休克型。中毒休克型也可成为前三种类型的最后转归。腹痛，便血，麻痹性肠梗阻及中毒性休克症候是诊断本病的主要依据。配合X线、实验室检查诊断不难，但不少患儿早期可无腹泻、血便、迅速出现休克，有时大便成深黄色，棕黄色或粘液血性而漏诊、误诊，此外，肛门指检及大便隐血试验，对于早期诊断有意义。本病应与中毒性痢疾相鉴别，本组16例，病势凶险，进展迅速，早期诊断，及时处理十分重要。迅速恢复有效循环量、纠酸、维持水、电解质平衡是纠正休克的基本措施。但重度休克者因循环衰竭，单纯扩容难以纠正休克。本组轻症患儿6例与重症患儿2例，经及时、规则、足量应用654-2，配合多巴胺、间羟胺治疗，休克迅速纠正，病情控制。但本组6例为重症应用莨菪类药物效果差。故还需注意纠正休克，必须及时补充血容量和纠正酸中毒的同时，早起规律足量应用莨菪类药物，对于重型休克者联合应用其他血管活性药物十分必要。肾上腺皮质激素的应用，能提高机体对感染的应激反应。具有解毒、抗过敏、解除血管痉挛，改善微循环，灌流，减少组织损伤的作用。治疗本症中毒性休克目前多主张早期使用，大剂量，短疗程，与抗菌素连用，以一周左右为宜。本组病例在用药期间，未见加重肠道出血或并发穿孔。
至于手术疗法，则对有明显腹膜刺激征，肠梗阻症状，伴有肠坏死、肠穿孔，严重休克经4-6小时积极抢救无明显好转，应及时手术探查，切除病变肠管，减少肠毒素的吸收，防止中毒性休克的发展。本组轻、重型休克各1例，经内科抢救休克略有改善后，即行手术治疗，休克迅速纠正，病情控制，而6例轻重型休克患儿因病情恶化或再度出现休克而丧失手术机会。
本组16例，入院时为轻型休克者无论内科保守治疗或手术治疗，愈后良好，入院时严重休克者愈后差，应早期诊断及时抢救。