颅脑创伤并发尿崩症的护理干预
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周艳霞1由 分享
【摘要】目的 探讨颅脑创伤并发尿崩症（TCDI）的护理干预措施。方法 回顾性分析23例颅脑创伤并发尿崩症患者的临床资料，总结护理干预措施。结果 23例患者中，暂时性尿崩21例，永久性尿崩2例。结论 积极采取护理干预措施，准确全面了解病情，及时监测尿量、尿比重和血、尿电解质等，为早期诊断和治疗TCDI、处理原发颅脑损伤提供依据，能明显改善TCDI的预后。
【关键词】颅脑创伤 尿崩症 护理
颅脑创伤并发尿崩症（TCDI）是由下丘脑受损造成的抗利尿激素（ADH）缺乏，肾小管水重吸收功能障碍，进而出现以多尿、烦渴与低比重尿的一种并发症，是颅脑损伤患者中并不常见但非常重要的并发症，易引起电解质失衡而危及生命。我科2008年1月～2010年12月共收治23例此类患者，经治疗和积极护理干预，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组患者23例，男14例，女9例；年龄28～72岁，平均45.3岁。入院时予GCS评分，其中，3～5分3例，6～8分13例，9～15分7例。车祸伤15例，坠落伤5例，打击伤3例。其中，颅底骨折12例，额颞叶脑挫伤5例，硬膜下血肿3例，弥漫性轴索损伤2例，脑干损伤1例。伤前均无多饮、多尿、糖尿病及肾脏疾病史，伤后3～7天出现尿量增多，并伴有不同程度的烦渴、多饮、多尿症状。21例患者并发暂时性尿崩，2例患者并发永久性尿崩。
2 方法
2.1心理护理 颅脑创伤多为突发性，患者处于高度应激状态，可引起人体生理、心理反应。患者口渴难忍但必须限制水的摄入，而且每天或隔日要采集血液和尿液进行化验，患者及其家属因对疾病的病理生理和监测治疗手段不理解而造成抵触情绪明显，不愿配合检查和治疗。护士要耐心解释，说明检查的意义，安慰患者，取得患者的理解，使其能积极配合治疗。
2.2观察尿量及监测电解质 在伤后3～5天内，颅脑创伤性脑水肿反应达到高峰，而发生尿崩症时因经尿排钠增多，血钠降低加重脑水肿，两者互相影响，如不及时处理可使病情加重甚至导致死亡[1]。对于颅脑创伤的患者，要准确记录尿量、尿比重，如果尿液颜色变淡，如尿量增多>200ml/h，尿比重<1.006，应立即处理。准确计算出入量是否平衡，既防止补液不足出现严重脱水，又要避免因补液过量而加重脑水肿。监测血清钾、钠、血糖水平及尿、血渗透压，当血清钠低于130mmol/L时，应及时补充钠盐，使之保持在135～145mmol/L；尿液过多可以造成低钾血症，严重者可诱发心律失常，危及生命，应依据所测血钾水平补充钾，但要防止在单位时间内过多补钾，以免血钾水平单位时间内过高而危及生命。此外，尿血渗透压比值能动态反映出脑外伤后尿崩患者机体的相关内分泌状态，是判断预后的一个因素，过低的尿-血渗透压比值是预后不良的标志之一[2]。同时还要随时注意观察尿颜色的变化，尿颜色的改变在一定程度上可以反映出尿比重的改变。若尿量200ml/h、持续3～4h，或24h达4000ml，或应用20%甘露醇3h后尿量仍明显增多，而且尿颜色逐渐变淡如清水，尿比重小于1.005，常提示尿崩症的出现，应及时报告医师处理。
2.3进行综合分析和判断 根据脉搏、血压变化、皮肤脱水情况，患者自觉症状以及液体出入量进行综合分析和判断。对采用抗利尿激素(ADH)制剂治疗尿崩症的患者，如果尿量一度降低后又出现回升，或维持在4000～6000ml不再下降时，应结合患者的脉搏、血压变化、皮肤脱水情况和患者自觉症状判断血容量的多少，依据血、尿渗透压及电解质的变化，鉴别是由于ADH补充不足还是ADH补充过量。对于多尿和未使用ADH制剂的轻度尿崩患者要更仔细地观察。
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护理过程中要注意患者有可能出现高渗性脱水或低渗性脱水。
2.4护士要了解有关水、电解质平衡的知识，熟悉补液的方法 早期可通过静脉补液。能进食者可采用经口和经静脉联合补液。补液以保持出入量平衡为准则，补液过程中要及时根据血生化的变化调整液体的张力。应合理安排输液的速度，防止脑水肿的发生；并定时监测电解质及生化的情况，每天最少测定一次；并根据其及时调整治疗方案，预防电解质紊乱。
2.5营养治疗 在伤后2-3天，排除上消化道出血后，可予患者低盐、高热量、高维生素、易消化、优质低蛋白的要素饮食。保证营养的需求，做好鼻饲管的管理。合理营养，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，注意控制饮水量，一般控制水摄入量为每天500～1000ml，如造成负水平衡，可以适量饮用口服补液盐。
2.6其他
2.6.1呼吸道管理 颅脑损伤患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易发生窒息及肺炎，应保持呼吸道通畅。重型颅脑损伤患者宜尽早行气管切开，使用带气囊的气管导管，以防止口腔的分泌物和痰误吸入气管。及时清除呼吸道分泌物、血液、呕吐物等。
2.6.2口腔、皮肤护理 因失水常使唾液及汗腺分泌减少，可造成口腔及皮肤干燥，弹性差，可用生理盐水行口腔护理，每日2次。注意保护皮肤、干燥时可擦拭少量润滑油；及时更换衣裤，保持床单清洁、平整、干净。预防压疮及暴露性角膜炎。
2.6.3泌尿系护理 严重脑损伤患者因有不同程度的尿潴留和尿失禁，需要早期留置导尿管。但该类患者往往存在抵抗力低下，因此尿路感染的发生率较高，必须加强护理。做好床边隔离，每天清洁尿道口及会阴部，每天更换尿引流袋，每周更换尿管，并观察尿量、尿色等。长时间留置尿管者，应采用间歇放尿法，训练膀胱舒缩功能，恢复其随意、自动自律性排尿机制，避免不必要的导尿。
3 结果
本组病例中，暂时性尿崩症21例，患者早期皮下注射垂体后叶素，症状减轻后口服双氢克尿噻而治愈，尿崩症持续时间8～21d，平均11.5d，停药后未见复发。永久性尿崩症2例，治疗效果不满意，停药后复发，分别随访2年未愈。
4 讨论
颅脑创伤并发尿崩症多为下丘脑损伤所致。当丘脑下部的视上核、室上核、室旁核、垂体柄和垂体后叶损伤后，ADH合成和释放障碍，导致ADH分泌减少，从而造成尿崩症。其致伤原因：①颅底骨折损伤垂体；②重度冲击伤或对冲性脑损伤；③外伤性蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛，导致垂体供血不足。国内报道脑死亡患者大部分都合并有尿崩症，出现尿崩症成为脑死亡的先兆[1]。尿崩症的临床表现为多尿、口渴和多饮，而本组病例患者均为昏迷或意识模糊状态，故症状无法表述或表述不清。如护理上观察不到位，患者不能及时补充水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠明显增高，出现高钠血症，表现为极度虚弱、发热、谵妄甚至死亡。本组病例中护理观察到位，及时发现了尿崩症并给予治疗。21例患者随访10～24个月，尿崩症均治愈。治疗期间，无一例出现皮肤破损、尿路感染等并发症。另外2例永久性尿崩症的患者，虽然经过积极的治疗及护理干预仍然没有缓解，说明是由疾病本身的严重程度决定。颅脑创伤后尿崩症通常是短暂性的，在颅脑损伤后数天至1个月大多能好转康复。为了能早期发现、早期治疗、防止病情进一步恶化，应加强对病人的观察和护理。记录24小时出入量是护理工作的重点，部分患者需要记录每小时尿量，这有助于尿崩症的早期诊断，改善病人的预后。
参 考 文 献
[1]龙连圣，王伟明，李夏良.脑性盐耗综合症6例[J].中华神经外科杂志，1998，14(2):132.
[2]刘备强，张恽.颅脑损伤后脑性盐耗综合症[J].浙江创伤外科，2002，(7):61.
【关键词】颅脑创伤 尿崩症 护理
颅脑创伤并发尿崩症（TCDI）是由下丘脑受损造成的抗利尿激素（ADH）缺乏，肾小管水重吸收功能障碍，进而出现以多尿、烦渴与低比重尿的一种并发症，是颅脑损伤患者中并不常见但非常重要的并发症，易引起电解质失衡而危及生命。我科2008年1月～2010年12月共收治23例此类患者，经治疗和积极护理干预，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组患者23例，男14例，女9例；年龄28～72岁，平均45.3岁。入院时予GCS评分，其中，3～5分3例，6～8分13例，9～15分7例。车祸伤15例，坠落伤5例，打击伤3例。其中，颅底骨折12例，额颞叶脑挫伤5例，硬膜下血肿3例，弥漫性轴索损伤2例，脑干损伤1例。伤前均无多饮、多尿、糖尿病及肾脏疾病史，伤后3～7天出现尿量增多，并伴有不同程度的烦渴、多饮、多尿症状。21例患者并发暂时性尿崩，2例患者并发永久性尿崩。
2 方法
2.1心理护理 颅脑创伤多为突发性，患者处于高度应激状态，可引起人体生理、心理反应。患者口渴难忍但必须限制水的摄入，而且每天或隔日要采集血液和尿液进行化验，患者及其家属因对疾病的病理生理和监测治疗手段不理解而造成抵触情绪明显，不愿配合检查和治疗。护士要耐心解释，说明检查的意义，安慰患者，取得患者的理解，使其能积极配合治疗。
2.2观察尿量及监测电解质 在伤后3～5天内，颅脑创伤性脑水肿反应达到高峰，而发生尿崩症时因经尿排钠增多，血钠降低加重脑水肿，两者互相影响，如不及时处理可使病情加重甚至导致死亡[1]。对于颅脑创伤的患者，要准确记录尿量、尿比重，如果尿液颜色变淡，如尿量增多>200ml/h，尿比重<1.006，应立即处理。准确计算出入量是否平衡，既防止补液不足出现严重脱水，又要避免因补液过量而加重脑水肿。监测血清钾、钠、血糖水平及尿、血渗透压，当血清钠低于130mmol/L时，应及时补充钠盐，使之保持在135～145mmol/L；尿液过多可以造成低钾血症，严重者可诱发心律失常，危及生命，应依据所测血钾水平补充钾，但要防止在单位时间内过多补钾，以免血钾水平单位时间内过高而危及生命。此外，尿血渗透压比值能动态反映出脑外伤后尿崩患者机体的相关内分泌状态，是判断预后的一个因素，过低的尿-血渗透压比值是预后不良的标志之一[2]。同时还要随时注意观察尿颜色的变化，尿颜色的改变在一定程度上可以反映出尿比重的改变。若尿量200ml/h、持续3～4h，或24h达4000ml，或应用20%甘露醇3h后尿量仍明显增多，而且尿颜色逐渐变淡如清水，尿比重小于1.005，常提示尿崩症的出现，应及时报告医师处理。
2.3进行综合分析和判断 根据脉搏、血压变化、皮肤脱水情况，患者自觉症状以及液体出入量进行综合分析和判断。对采用抗利尿激素(ADH)制剂治疗尿崩症的患者，如果尿量一度降低后又出现回升，或维持在4000～6000ml不再下降时，应结合患者的脉搏、血压变化、皮肤脱水情况和患者自觉症状判断血容量的多少，依据血、尿渗透压及电解质的变化，鉴别是由于ADH补充不足还是ADH补充过量。对于多尿和未使用ADH制剂的轻度尿崩患者要更仔细地观察。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
护理过程中要注意患者有可能出现高渗性脱水或低渗性脱水。
2.4护士要了解有关水、电解质平衡的知识，熟悉补液的方法 早期可通过静脉补液。能进食者可采用经口和经静脉联合补液。补液以保持出入量平衡为准则，补液过程中要及时根据血生化的变化调整液体的张力。应合理安排输液的速度，防止脑水肿的发生；并定时监测电解质及生化的情况，每天最少测定一次；并根据其及时调整治疗方案，预防电解质紊乱。
2.5营养治疗 在伤后2-3天，排除上消化道出血后，可予患者低盐、高热量、高维生素、易消化、优质低蛋白的要素饮食。保证营养的需求，做好鼻饲管的管理。合理营养，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，注意控制饮水量，一般控制水摄入量为每天500～1000ml，如造成负水平衡，可以适量饮用口服补液盐。
2.6其他
2.6.1呼吸道管理 颅脑损伤患者呼吸道分泌物多且粘稠，容易发生窒息及肺炎，应保持呼吸道通畅。重型颅脑损伤患者宜尽早行气管切开，使用带气囊的气管导管，以防止口腔的分泌物和痰误吸入气管。及时清除呼吸道分泌物、血液、呕吐物等。
2.6.2口腔、皮肤护理 因失水常使唾液及汗腺分泌减少，可造成口腔及皮肤干燥，弹性差，可用生理盐水行口腔护理，每日2次。注意保护皮肤、干燥时可擦拭少量润滑油；及时更换衣裤，保持床单清洁、平整、干净。预防压疮及暴露性角膜炎。
2.6.3泌尿系护理 严重脑损伤患者因有不同程度的尿潴留和尿失禁，需要早期留置导尿管。但该类患者往往存在抵抗力低下，因此尿路感染的发生率较高，必须加强护理。做好床边隔离，每天清洁尿道口及会阴部，每天更换尿引流袋，每周更换尿管，并观察尿量、尿色等。长时间留置尿管者，应采用间歇放尿法，训练膀胱舒缩功能，恢复其随意、自动自律性排尿机制，避免不必要的导尿。
3 结果
本组病例中，暂时性尿崩症21例，患者早期皮下注射垂体后叶素，症状减轻后口服双氢克尿噻而治愈，尿崩症持续时间8～21d，平均11.5d，停药后未见复发。永久性尿崩症2例，治疗效果不满意，停药后复发，分别随访2年未愈。
4 讨论
颅脑创伤并发尿崩症多为下丘脑损伤所致。当丘脑下部的视上核、室上核、室旁核、垂体柄和垂体后叶损伤后，ADH合成和释放障碍，导致ADH分泌减少，从而造成尿崩症。其致伤原因：①颅底骨折损伤垂体；②重度冲击伤或对冲性脑损伤；③外伤性蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛，导致垂体供血不足。国内报道脑死亡患者大部分都合并有尿崩症，出现尿崩症成为脑死亡的先兆[1]。尿崩症的临床表现为多尿、口渴和多饮，而本组病例患者均为昏迷或意识模糊状态，故症状无法表述或表述不清。如护理上观察不到位，患者不能及时补充水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠明显增高，出现高钠血症，表现为极度虚弱、发热、谵妄甚至死亡。本组病例中护理观察到位，及时发现了尿崩症并给予治疗。21例患者随访10～24个月，尿崩症均治愈。治疗期间，无一例出现皮肤破损、尿路感染等并发症。另外2例永久性尿崩症的患者，虽然经过积极的治疗及护理干预仍然没有缓解，说明是由疾病本身的严重程度决定。颅脑创伤后尿崩症通常是短暂性的，在颅脑损伤后数天至1个月大多能好转康复。为了能早期发现、早期治疗、防止病情进一步恶化，应加强对病人的观察和护理。记录24小时出入量是护理工作的重点，部分患者需要记录每小时尿量，这有助于尿崩症的早期诊断，改善病人的预后。
参 考 文 献
[1]龙连圣，王伟明，李夏良.脑性盐耗综合症6例[J].中华神经外科杂志，1998，14(2):132.
[2]刘备强，张恽.颅脑损伤后脑性盐耗综合症[J].浙江创伤外科，2002，(7):61.