带状疱疹误诊为冠心病心绞痛10例分析
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李晖 胡晓雯1由 分享
带状疱疹是水痘病毒或带状疱疹病毒引起的一种病毒性皮肤病。其特征是沿周围神经分布的群集疱疹和神经性疼痛。本病最常侵犯肋间神经，有时极易误诊为不稳定型心绞痛。尤其是无疹性带状疱疹更易误诊。许多病人以胸痛主诉来内科，最后确诊为带状疱疹。现将我们的体会介绍如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组男6例，女4例。年龄50-70岁，平均59.4岁。有冠心病史5例，高血压病史3例，糖尿病病史2例。
1.2临床表现 入院前病史1-5天。胸痛呈发作性，为针刺样、烧灼样或刀割样剧痛，每次疼痛持续数分钟至10余分钟，与劳累、情绪激动无明显关系。5例表现心前区痛，2例表现左后背痛，2例表现上腹部及左季肋部痛，1例表现左肩部疼痛。来院门诊心电图检查4例正常，2例ST段下移，2例T波低平、倒置，2例左室高电压。胸部正侧位X线片均正常。初步诊断为胸痛待诊、冠心病、心绞痛可疑。7例收住内科病房后给予抗凝、抗心绞痛治疗，症状均无改善。在入院3-7天后，有5例病人在疼痛部位出现沿肋间带状分布的丘疹、水疱，确诊为带状疱疹。有2例经24小时动态心电图、超声心电图、X线胸片检查均无异常发现，疼痛局部皮肤极度敏感，不敢触摸，甚至衣服摩擦都有明显疼痛，经皮肤科会诊，诊断为无疹性带状疱疹。7例病人经对症处理，抗病毒治疗后好转出院。另有3例门诊对症治疗观察，2-5天后再疼痛部位出现沿肋间带状分布的丘疹，确诊为带状疱疹。
2 误诊原因分析
2.1带状疱疹易发生于老年人及免疫功能降低者，此类人群常合并高血压病、冠心病，脑血管病等高危因素，容易造成误诊。
2.2带状疱疹最重要的临床特征有二点：一是在炎性红斑的基础上有簇集性水疱，皮疹多沿某一周围神经单侧带状分布，不超过中线，常见于肋间神经和三叉神经支配区。二是神经痛，可在发疹前或伴随皮疹同时发生，约30％-50％的中老年患者消退后遗留顽固性神经痛，常持续数月之久，甚至1年以上。尤其当疱疹未出现前，易将神经性痛误诊为心绞痛。
2.3带状疱疹最常见侵犯肋间神经，临床上表现为前胸部及肩背部疼痛，这恰似心绞痛的好发部位。
2.4部分老年人可能有心电图非特异性ST-T改变，临床医生过分依赖心电图，造成误诊。
2.5内科医师对带状疱疹认识不足，尤其对无疹性带状疱疹不认识，缺乏足够的警惕。
2.6没有连续观察病人，怀疑带状疱疹时应定期随访，密切观察胸痛、皮肤变化。
3 防止误诊的措施
3.1详细询问病史，仔细查体 带状疱疹与不稳定型心绞痛均有胸痛，但两者胸痛特点有不同，详细询问病史，可初步鉴别。带状疱疹的神经性痛常沿肋间神经分布，疼痛性质为烧灼痛或刀割样痛，常阵发性加剧，夜间加剧，常伴局部皮肤灼烧、感觉过敏，有触摸性痛，甚至衣服摩擦也痛，十分敏感。可伴有轻微前驱症状，如发热、乏力、全身不适、食欲不振和局部淋巴结肿痛等。此种疼痛多无诱发因素，尤其与劳累、情绪激动等无明显关系。疼痛时服硝酸甘油无效。而不稳定性心绞痛的特点是初发劳累性心绞痛，或在原来稳定劳累性心绞痛的基础上表现活动耐受力下降，严重者在稍事活动如进食、排便、体位改变时即诱发心绞痛。其特点为心前区或胸骨中上段的闷痛感、紧压感或压榨样痛，可放射至后背、左肩及左臂内侧直至无名指或至颈、咽或下颌部，疼痛时可伴有胸闷、心悸、出汗、恶心、呕吐、心率增快、血压升高等。此种疼痛往往因劳累、情绪激动而诱发。含服硝酸甘油可暂时或部分缓解疼痛。
3.2动态观察心电图改变 病人静息时心电图异常往往提示心肌缺血，胸痛发作时心电图的动态改变更为重要，更能说明心肌缺血。带状疱疹患者虽胸痛剧烈，但心电图却无异常，或者与发病前无明显变化。而不稳定型心绞痛在胸痛时ST段水平或下斜型压低加深，T波倒置加深或ST段弓背向上抬高，胸痛缓解后ST-T改变多恢复至原来水平。
总之，突然发作性剧烈的前胸痛或左肩背部疼痛，临床怀疑有不稳定型心绞痛，而其症状、体征不典型，胸痛时心电图无改变者，要想到带状疱疹的可能，要仔细询问病史，认真查体，动态观察胸痛及皮肤变化，以免误诊。
参 考 文 献
[1]边天羽.临床皮肤病性病学[M].天津：天津科学技术出版社，1999：204.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].第十版.北京:人民卫生出版社，1997：308.
[3]胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：183.
1 临床资料
1.1一般资料 本组男6例，女4例。年龄50-70岁，平均59.4岁。有冠心病史5例，高血压病史3例，糖尿病病史2例。
1.2临床表现 入院前病史1-5天。胸痛呈发作性，为针刺样、烧灼样或刀割样剧痛，每次疼痛持续数分钟至10余分钟，与劳累、情绪激动无明显关系。5例表现心前区痛，2例表现左后背痛，2例表现上腹部及左季肋部痛，1例表现左肩部疼痛。来院门诊心电图检查4例正常，2例ST段下移，2例T波低平、倒置，2例左室高电压。胸部正侧位X线片均正常。初步诊断为胸痛待诊、冠心病、心绞痛可疑。7例收住内科病房后给予抗凝、抗心绞痛治疗，症状均无改善。在入院3-7天后，有5例病人在疼痛部位出现沿肋间带状分布的丘疹、水疱，确诊为带状疱疹。有2例经24小时动态心电图、超声心电图、X线胸片检查均无异常发现，疼痛局部皮肤极度敏感，不敢触摸，甚至衣服摩擦都有明显疼痛，经皮肤科会诊，诊断为无疹性带状疱疹。7例病人经对症处理，抗病毒治疗后好转出院。另有3例门诊对症治疗观察，2-5天后再疼痛部位出现沿肋间带状分布的丘疹，确诊为带状疱疹。
2 误诊原因分析
2.1带状疱疹易发生于老年人及免疫功能降低者，此类人群常合并高血压病、冠心病，脑血管病等高危因素，容易造成误诊。
2.2带状疱疹最重要的临床特征有二点：一是在炎性红斑的基础上有簇集性水疱，皮疹多沿某一周围神经单侧带状分布，不超过中线，常见于肋间神经和三叉神经支配区。二是神经痛，可在发疹前或伴随皮疹同时发生，约30％-50％的中老年患者消退后遗留顽固性神经痛，常持续数月之久，甚至1年以上。尤其当疱疹未出现前，易将神经性痛误诊为心绞痛。
2.3带状疱疹最常见侵犯肋间神经，临床上表现为前胸部及肩背部疼痛，这恰似心绞痛的好发部位。
2.4部分老年人可能有心电图非特异性ST-T改变，临床医生过分依赖心电图，造成误诊。
2.5内科医师对带状疱疹认识不足，尤其对无疹性带状疱疹不认识，缺乏足够的警惕。
2.6没有连续观察病人，怀疑带状疱疹时应定期随访，密切观察胸痛、皮肤变化。
3 防止误诊的措施
3.1详细询问病史，仔细查体 带状疱疹与不稳定型心绞痛均有胸痛，但两者胸痛特点有不同，详细询问病史，可初步鉴别。带状疱疹的神经性痛常沿肋间神经分布，疼痛性质为烧灼痛或刀割样痛，常阵发性加剧，夜间加剧，常伴局部皮肤灼烧、感觉过敏，有触摸性痛，甚至衣服摩擦也痛，十分敏感。可伴有轻微前驱症状，如发热、乏力、全身不适、食欲不振和局部淋巴结肿痛等。此种疼痛多无诱发因素，尤其与劳累、情绪激动等无明显关系。疼痛时服硝酸甘油无效。而不稳定性心绞痛的特点是初发劳累性心绞痛，或在原来稳定劳累性心绞痛的基础上表现活动耐受力下降，严重者在稍事活动如进食、排便、体位改变时即诱发心绞痛。其特点为心前区或胸骨中上段的闷痛感、紧压感或压榨样痛，可放射至后背、左肩及左臂内侧直至无名指或至颈、咽或下颌部，疼痛时可伴有胸闷、心悸、出汗、恶心、呕吐、心率增快、血压升高等。此种疼痛往往因劳累、情绪激动而诱发。含服硝酸甘油可暂时或部分缓解疼痛。
3.2动态观察心电图改变 病人静息时心电图异常往往提示心肌缺血，胸痛发作时心电图的动态改变更为重要，更能说明心肌缺血。带状疱疹患者虽胸痛剧烈，但心电图却无异常，或者与发病前无明显变化。而不稳定型心绞痛在胸痛时ST段水平或下斜型压低加深，T波倒置加深或ST段弓背向上抬高，胸痛缓解后ST-T改变多恢复至原来水平。
总之，突然发作性剧烈的前胸痛或左肩背部疼痛，临床怀疑有不稳定型心绞痛，而其症状、体征不典型，胸痛时心电图无改变者，要想到带状疱疹的可能，要仔细询问病史，认真查体，动态观察胸痛及皮肤变化，以免误诊。
参 考 文 献
[1]边天羽.临床皮肤病性病学[M].天津：天津科学技术出版社，1999：204.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].第十版.北京:人民卫生出版社，1997：308.
[3]胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002：183.