医源性胆管损伤的预防及探讨

【摘要】胆囊切除术历经100多年的发展，现已成为腹部外科常见的，安全性较高的手术方式这一。近年来在传统的开腹胆囊切除成熟后，胆道损伤的併发症在0.2%以下，但由于小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术引进，加上手术医师的技术及责任心等问题，胆道损伤时有发生，胆道损伤是临床时常面对的问题。回顾我院近5年来460例胆囊切除术，在胆囊损伤预防经验上得到一定经验及探讨。
【关键词】胆囊切除术 胆管损伤的预防
一、临床资料
近5年来我院收治460例胆道疾患患者，其中男184例，女276例，最大75岁，最小16岁，常规开腹400例，冷光源钩使用下小切口胆囊切除40例，腹腔镜胆囊切除20例。胆囊结石400例，胆囊息肉60例，合併胆总管结石20例。常规开腹中损伤右肝管1例术中即时发现而修补引流痊愈。总管损伤后狭窄转上级医院行胆肠吻合术1例，1例因上腹手术史而广泛粘连无法开腹手术。
行胆囊大部份切除3例，胆囊癌行胆囊切除加胆囊床2外的肝楔形切除2例。
二、经验及讨论
1、医师要有高度责任心，过于自信，胆囊变异不熟悉，手术中不作深究，最终导致胆道损伤。
2、在胆囊切除术中，要严格手术规范进行操作，不管是开腹手术或腹腔镜手术，胆囊三角的解剖是安全胆囊切除的关键。当遇到胆囊三角解剖不清时，应采用逆行法进行操作，术中仔细谨慎操作，或者胆囊部份切除术，条件许可行术中胆道造影。
3、在手术极度困难或存在疑问时，可先剖开胆囊，从胆囊内解剖胆囊颈与胆囊管。明确肝外胆道关系后再进行操作。术中还应认真检查创面无胆汁渗漏、渗血，如疑有损伤不要怕麻烦，不要怕费时费力，对胆管壁小裂口可横形缝合，“T”管支撑引流。如缺损长＜1，一般端端吻合。如吻合口有张力，可将肝脏及十二指肠游离松解，如吻合困难，胆管损伤较重，修补困难者宜行胆肠吻合。
4、术中大出血处理：处理胆囊动脉是手术中一个重要步骤。胆囊动脉变异较多，常见而有一定危险是异位起始的肝右动脉。当遇到粗大的“胆囊动脉”时，应仔细解剖胆囊三角再进行结扎，一旦大出血时用吸引器到出血处吸尽并准确钳夹止血，避免大团钳夹及缝扎。对胆囊动脉断端回缩致出血，第一助手立即将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指捏住肝固有动脉找到断端再双重结扎。
5、胆道损伤常见情形：胆道系统的变异，胆囊管绕过肝总管的前方或后方，开口于胆总管左侧；胆囊管与胆总管紧密相连，并行一段距离后进入胆总管；胆囊管开口于右肝管；副肝管的存在；胆囊管缺如或同时有较大结石嵌顿于胆囊hartmarl袋内；结石嵌顿于胆囊颈部与肝门部粘连；左右肝管开口位置低，在分离肝门时将左、右肝管损伤。既往有上腹部手术史及胆管手术史，再次手术时因粘连解剖关系不清等，都是导致胆管损伤的原因。
参 考 文 献
[1]《中国外科专家经验文集》黄莘庭,裘法祖等 1992.4.14.
[2]邓小强,汪雷等，胆管损伤术后胆管狭窄54例分析《临床外科杂志》 2009.17（2） 278.
[3]吴全术等，医源性胆管损伤132例临床分析，肝胆胰外科杂志，2002.14（14） 54—55.