一期多关节置换的围手术期护理体会
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严晓云 李玉伟 鲁秀平1由 分享
随着医学技术的发展以及患者对生活质量要求的提高，风湿病及骨性关节炎患者的多关节一期置换逐步普及[1、2]。但多关节一期置换手术后全身反应重、出血较多，对护理的要求更严格。我院自1998年4月～2010年12月共收治29例下肢多关节一期置换患者，现将护理体会及护理要点报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男性15例，女性14例，年龄19～74岁，平均63岁。疾病：强直性脊柱炎5例、类风湿性关节炎15例、骨性关节炎9例。双髋同时置换18例、双膝同时置换9例、双膝并一侧髋同时置换2例（均为强直性脊柱炎），共计60个关节。
1.2 关节功能评定 采用Harris关节评分法评价髋关节功能，采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分标准评价膝关节功能。患者主观满意度分为4级，Ⅰ级为差级、Ⅱ为一般、Ⅲ级为良、Ⅳ级为优。
2 护理体会及要点
2.1 心理护理 因多关节置换的患者患病时间长而体质弱、一次医疗费用较大，尤其风湿病患者术后还要长期用药，精神压力大、情绪低落，我们耐心与患者交谈，手术可以使废用的关节重新拥有功能，并介绍手术成功的典型病例，以增加战胜疾病的信心。
2.2 预防感染、保持无菌的护理 多关节一期置换由于手术时间较长、对体质的要求较高，术前充分调整营养状况以增强抵抗力；术前就开始训练下肢的活动方法和排便方法，以避免术后大小便污染切口敷料；控制肺部情况；对下肢严格备皮消毒处理，无菌锦保护。术后严密观察敷料是否有渗出、移位，及时更换调整。
2.3 引流管的观察和护理 除常规引流管护理外，我们术后严格观察引流液的性质、颜色、量，包括每分钟引流液的滴速，及时汇报给医师，以便良好处理。我们观察到部分多关节置换术后患者引流量十分较大，29例中3例术后2小时引流量在500ml以上，18例术后24小时引流量超过1000ml，分析原因为多关节置换常采用生物性假体固定、长时间手术失血多致凝血障碍、术后预防血栓不能常规应用止血药物及患者体质的特殊性等原因。对每分钟引流液滴速超过50滴的，我们采用每10分钟观察一次，并通知医师，配合医师积极的进行检查、输血或药物等治疗。
2.4 饮食、营养的护理 我们观察到多关节置换的患者术后均有不同程度的恶心、纳差，不愿主动进食。分析原因为手术应激创伤大、出血多，宜导致电介质紊乱、应激性溃疡等。我们严密观察病人的精神状态，询问患者的饮食量、入水量及尿量，并观察患者的皮肤弹性。一旦患者出现恶心、饮食差或尿量24h小于1500ml，及时通知医师并分析原因，对症处理，恢复患者的正常饮食，避免出现电介质紊乱、营养不良，以利于患者快速康复。
2.5 疼痛的护理 控制疼痛应贯穿整个康复过程[3]，我们采用术前、术后全程镇痛护理。术前3天给患者口服赛来昔布0.2g，每日一次。术后应用口服赛来昔布0.2g，每日一次，泰诺林2片，每日三次。
每日两次询问患者康复锻炼时有无疼痛，必要时给与美施康定1粒，每日一次。每天进行三次肢体按摩放松，每次30－45分钟。使患者手术后保持无痛状态，达到“预防性镇痛”，不等到疼痛出现后再处理。通过无痛护理，11例膝关节置换病人术后第一天膝关节屈曲>100度。
2.6康复训练护理 除常规的康复训练和并发症的预防护理外[4、5]，重视多关节活动度的锻炼，并预防关节脱位、深静脉血栓的发生。1）一侧髋、膝关节同时置换时，早期不能采用常规的锻炼方法，因为膝关节要求加大屈膝度，而髋关节早期限制屈髋度数，我们采用让患者半坐位，下肢外展置于床边下垂，伸屈膝关节锻炼，预防髋关节脱位。2）加强踝关节的屈伸运动，增加肌肉泵的作用，预防深静脉血栓。生命体征稳定的情况下，护士协助患者做足趾、足踝关节的背伸、跖屈、旋转运动，最大限度屈伸足踝部，每个动作保持5s，然后放松，重复训练。3）术后严格执行正确体位，早期规律的功能锻炼。
3 结果
29例患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均11个月。治疗康复3个月时要求病人必须门诊复诊，予以关节功能评定和满意度评定。全部病例术后3个月评定。27例一期行双关节置换的患者，Harris关节评分平均为91.2分、HSS关节评分平均为88.3分。18例术后主观满意度为Ⅵ级，8例为Ⅲ级，3例为Ⅱ级。2例下肢3关节一期置换者为19岁和28岁的男性患者，满意度均为Ⅵ级，Harris关节评分分别为95和91分、HSS关节评分分别为88和92分。全部病人没有褥疮、切口感染、坠积性肺炎、脱位、深静脉血栓的发生。
4 讨论
一期多关节置换具有住院费用相对较低、总住院时间短的优点，随着关节置换技术的提高，多关节一期置换逐年增多，但同期多关节置换技术要求高、应激创伤大、出血量增多，并发症亦相应增加，这给护理工作提出了更高的要求，能否使患者术后达到理想的标准，这与康复护理的正确指导是分不开的。通过我们系统的护理观察，本组没有一例出现褥疮、感染、脱位、深静脉血栓等并发症，取得了较满意的疗效。
一期多关节置换护理与单关节置换护理有明显的不同，不能按照单个关节置换的护理简单叠加。多关节一期置换明显的特点是患者体质普遍较差，术前应积极进行调整和护理；手术创伤大、出血多、术后引流量大，导致患者术后饮食极差，如不引起重视，积极护理观察并调整，常导致电介质紊乱，甚至肾前性缺血、肾衰等，严重影响康复；一侧下肢髋、膝关节置换的患者康复功能锻炼时，早期会出现相互影响，需采取特殊体位锻炼，护士应积极予以正确指导和协助，以防止关节脱位。术后康复锻炼应循序渐进，各阶段康复锻炼从两侧肢体交替进行，逐渐至双侧肢体同时进行。
随着人们生活水平的提高,人们对康复训练的无痛也越来要求越高，多关节置换更应进行无痛康复护理，以提高患者的满意率，加速病人手术后各个时期的康复进程，减少病人平均住院日。让病人能够享受“无痛”的多关节置换术。
参 考 文 献
[1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68(3）: 235-241.
[2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25(2): 153-156.
[3]周中华,时国富.人工膝关节术后功能康复训练.中国康复理论与实践, 2005,11(7):584-585.
[4]戴莲，同期下肢多关节置换术患者的康复训练.中国实用护理杂志,2006, 8 (22):37-38.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例，男性15例，女性14例，年龄19～74岁，平均63岁。疾病：强直性脊柱炎5例、类风湿性关节炎15例、骨性关节炎9例。双髋同时置换18例、双膝同时置换9例、双膝并一侧髋同时置换2例（均为强直性脊柱炎），共计60个关节。
1.2 关节功能评定 采用Harris关节评分法评价髋关节功能，采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分标准评价膝关节功能。患者主观满意度分为4级，Ⅰ级为差级、Ⅱ为一般、Ⅲ级为良、Ⅳ级为优。
2 护理体会及要点
2.1 心理护理 因多关节置换的患者患病时间长而体质弱、一次医疗费用较大，尤其风湿病患者术后还要长期用药，精神压力大、情绪低落，我们耐心与患者交谈，手术可以使废用的关节重新拥有功能，并介绍手术成功的典型病例，以增加战胜疾病的信心。
2.2 预防感染、保持无菌的护理 多关节一期置换由于手术时间较长、对体质的要求较高，术前充分调整营养状况以增强抵抗力；术前就开始训练下肢的活动方法和排便方法，以避免术后大小便污染切口敷料；控制肺部情况；对下肢严格备皮消毒处理，无菌锦保护。术后严密观察敷料是否有渗出、移位，及时更换调整。
2.3 引流管的观察和护理 除常规引流管护理外，我们术后严格观察引流液的性质、颜色、量，包括每分钟引流液的滴速，及时汇报给医师，以便良好处理。我们观察到部分多关节置换术后患者引流量十分较大，29例中3例术后2小时引流量在500ml以上，18例术后24小时引流量超过1000ml，分析原因为多关节置换常采用生物性假体固定、长时间手术失血多致凝血障碍、术后预防血栓不能常规应用止血药物及患者体质的特殊性等原因。对每分钟引流液滴速超过50滴的，我们采用每10分钟观察一次，并通知医师，配合医师积极的进行检查、输血或药物等治疗。
2.4 饮食、营养的护理 我们观察到多关节置换的患者术后均有不同程度的恶心、纳差，不愿主动进食。分析原因为手术应激创伤大、出血多，宜导致电介质紊乱、应激性溃疡等。我们严密观察病人的精神状态，询问患者的饮食量、入水量及尿量，并观察患者的皮肤弹性。一旦患者出现恶心、饮食差或尿量24h小于1500ml，及时通知医师并分析原因，对症处理，恢复患者的正常饮食，避免出现电介质紊乱、营养不良，以利于患者快速康复。
2.5 疼痛的护理 控制疼痛应贯穿整个康复过程[3]，我们采用术前、术后全程镇痛护理。术前3天给患者口服赛来昔布0.2g，每日一次。术后应用口服赛来昔布0.2g，每日一次，泰诺林2片，每日三次。
每日两次询问患者康复锻炼时有无疼痛，必要时给与美施康定1粒，每日一次。每天进行三次肢体按摩放松，每次30－45分钟。使患者手术后保持无痛状态，达到“预防性镇痛”，不等到疼痛出现后再处理。通过无痛护理，11例膝关节置换病人术后第一天膝关节屈曲>100度。
2.6康复训练护理 除常规的康复训练和并发症的预防护理外[4、5]，重视多关节活动度的锻炼，并预防关节脱位、深静脉血栓的发生。1）一侧髋、膝关节同时置换时，早期不能采用常规的锻炼方法，因为膝关节要求加大屈膝度，而髋关节早期限制屈髋度数，我们采用让患者半坐位，下肢外展置于床边下垂，伸屈膝关节锻炼，预防髋关节脱位。2）加强踝关节的屈伸运动，增加肌肉泵的作用，预防深静脉血栓。生命体征稳定的情况下，护士协助患者做足趾、足踝关节的背伸、跖屈、旋转运动，最大限度屈伸足踝部，每个动作保持5s，然后放松，重复训练。3）术后严格执行正确体位，早期规律的功能锻炼。
3 结果
29例患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均11个月。治疗康复3个月时要求病人必须门诊复诊，予以关节功能评定和满意度评定。全部病例术后3个月评定。27例一期行双关节置换的患者，Harris关节评分平均为91.2分、HSS关节评分平均为88.3分。18例术后主观满意度为Ⅵ级，8例为Ⅲ级，3例为Ⅱ级。2例下肢3关节一期置换者为19岁和28岁的男性患者，满意度均为Ⅵ级，Harris关节评分分别为95和91分、HSS关节评分分别为88和92分。全部病人没有褥疮、切口感染、坠积性肺炎、脱位、深静脉血栓的发生。
4 讨论
一期多关节置换具有住院费用相对较低、总住院时间短的优点，随着关节置换技术的提高，多关节一期置换逐年增多，但同期多关节置换技术要求高、应激创伤大、出血量增多，并发症亦相应增加，这给护理工作提出了更高的要求，能否使患者术后达到理想的标准，这与康复护理的正确指导是分不开的。通过我们系统的护理观察，本组没有一例出现褥疮、感染、脱位、深静脉血栓等并发症，取得了较满意的疗效。
一期多关节置换护理与单关节置换护理有明显的不同，不能按照单个关节置换的护理简单叠加。多关节一期置换明显的特点是患者体质普遍较差，术前应积极进行调整和护理；手术创伤大、出血多、术后引流量大，导致患者术后饮食极差，如不引起重视，积极护理观察并调整，常导致电介质紊乱，甚至肾前性缺血、肾衰等，严重影响康复；一侧下肢髋、膝关节置换的患者康复功能锻炼时，早期会出现相互影响，需采取特殊体位锻炼，护士应积极予以正确指导和协助，以防止关节脱位。术后康复锻炼应循序渐进，各阶段康复锻炼从两侧肢体交替进行，逐渐至双侧肢体同时进行。
随着人们生活水平的提高,人们对康复训练的无痛也越来要求越高，多关节置换更应进行无痛康复护理，以提高患者的满意率，加速病人手术后各个时期的康复进程，减少病人平均住院日。让病人能够享受“无痛”的多关节置换术。
参 考 文 献
[1]Welters H, Jansen J, Simon JP, et al. One-stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients. Acta Orthop Belg, 2002, 68(3）: 235-241.
[2]Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, et al. One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics, 2002, 25(2): 153-156.
[3]周中华,时国富.人工膝关节术后功能康复训练.中国康复理论与实践, 2005,11(7):584-585.
[4]戴莲，同期下肢多关节置换术患者的康复训练.中国实用护理杂志,2006, 8 (22):37-38.