闭合性肝损伤132例诊疗分析
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王永新 李燕理 1由 分享
肝脏是最易受伤的实质性脏器之一。在腹部损伤中，肝外伤的发生率已超过脾破裂跃居首位［1］ 。肝脏外伤往往出血量大，病情发展迅速，致死率高。因此，及时诊断及处理对降低并发症和死亡率至关重要。本文对本院1995年2010年收治的闭合性肝损伤132例进行分析总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男102例，女30例，年龄11-70岁，平均年龄30.6+12.5岁。其中交通事故伤69例，高处坠落伤15例，挤压伤17例，锐器伤和钝击伤31例，腹穿有不凝血98例。术前均行彩超或CT检查确诊。其中损伤部位左叶39例，右叶90例，两叶12例。损伤程度按美国创伤外科年学会（AAST）肝脏损伤分级标准分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级47例，Ⅲ级33例，Ⅳ级14例，Ⅴ级6例。合并伤胸脑外伤9例。
1.2 治疗方法
本组中39例患者经非手术治疗治愈出院。93例行手术治疗，其中行单纯清创缝合修补45例，大网膜填塞+缝合修补56例，清创+不规则肝切除12例，肝动脉结扎2例，肝周填塞3例。术中在损伤相应部位行单管或多管腹腔引流。
1.3 治疗结果
非手术治疗组39例无死亡病例；手术治疗组93例，其中Ⅰ-Ⅲ级肝损伤无死亡。Ⅳ-Ⅴ级4例死于失血性休克，2例死于多器官功能衰竭，并有严重合并伤。术后出现胆漏5例，腹腔感染2例，应激性溃疡2例，经过引流、抗感染、对症治疗痊愈。
2 讨论
2.1 诊断
肝损伤的诊断并不困难，可根据腹部受伤史，有内出血及腹膜炎体征，辅以特殊检查得到确诊。需注意以下几点：⑴腹腔穿刺对肝损伤的诊断有决定性意义；本组98例肝损伤病人行腹腔穿刺，一次性获得阳性结果60例。因此对怀疑肝损伤的病人应常规腹腔穿刺，本组17例经2-3次穿刺获得阳性结果。⑵彩超、CT等无损伤检查应作为常规和动态监测手段，尤其彩超检查，既实用又经济方便。⑶防止合并症掩盖肝损伤。本组有5例早期未出现休克体征住内科治疗，1周后腹痛加剧转外科抢救治愈。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗：
肝损伤非手术治疗近年有增加的趋势，有资料显示肝损伤行剖腹探查50-80%病例已自行停止出血，非手术治疗的成功率可达80%左右［2］。随着彩超、CT的普及，加之综合手段的完善和监测能力加强，非手术治疗的成功率越来越高。对于肝损伤程度轻，无休克，血液动力学稳定者，尤其是儿童病人，可住院观察，采取非手术方法治疗。笔者认为非手术治疗的条件是：⑴血液动力学稳定（指收缩压≤13pka时，所需输液量≤1000ml）；⑵估计腹腔失血量＜500ml；⑶辅助检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤；⑷无需手术治疗的腹内其它脏器损伤；⑸具有良好的监护条件。
2.2.2 手术治疗:
虽然部分肝损伤病人可以选择非手术治疗，但仍有部分病人需采用手术治疗，对Ⅴ级以上严重肝损伤，有腹膜刺激症，血液动力学持续不稳定的严重肝损伤患者，急诊手术是抢救生命的重要手段，根据病情严重程度，彩超、CT及化验结果判断有无肝大血管损伤、肝管损伤、有无合并伤。若有其他严重合并伤，需多学科会诊协作，及时处理。
肝损伤的处理原则：⑴控制活动性出血，迅速止血，肝损伤往往合并有出血性休克，后者是肝损伤死亡的主要原因；⑵清除失活肝组织；⑶正确处理肝脏损伤及腹内其他脏器合并伤；⑷充分有效地腹腔引流。肝损伤的手术方式则根据具体受伤情况来定。术中止血笔者常常采用的方法是：对于单纯的比较表浅的肝损伤直接缝合止血，创面深时应充分显露、清创，严密结扎肝脏断面的血管、胆道断端。清除坏死的肝脏组织，缝合闭拢创面，必要时加网膜、明胶海面缝合。关键是切勿留下死腔。肝表面的大面积渗血可采用创面喷涂生物蛋白胶止血，效果良好，生物蛋白胶模拟凝血过程第三步在创面迅速形成一层纤维蛋白膜而止血，促进创面愈合，同时能封闭小血管和胆管，减少术后出血和胆漏的危险。
严重肝损伤实施肝切除时有两种：一种是不规则肝切除，即清创性切除，仅将大片失去血供、无法修复的毁损肝组织切除；另一种是规则性肝切除，即按肝段、肝叶结构划分切除。我们认为肝切除的目的是止血，所以应尽量行是不规则肝切除即清创性切除，而不必扩大清创行规则性肝切除。因为：⑴急诊条件下肝切除死亡率非常高，达43-59%，所以尽量减少创伤，缩短手术时间是非常重要的；⑵国内外不少学者认为：清创性肝切除和规则性肝切除相比，死亡率明显下降，而术后并发症并无明显差别。全肝血流阻断用于出血难以控制的严重肝后静脉损伤；由于下腔静脉阻断，引起静脉回心血量突然减少和明显的低血压，所以此时应大量输血以维持足够的心输出量，尤其是有低血容量的患者，必要时可进行加压输血。为避免低血压，笔者在进腹后快速肝脏周围填塞压迫，快速大量补液补血，扩大切口，全腹探查。根据情况行不规则肝切除，修补损伤的血管。术后并发症包括出血、严重感染、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、胆漏、腹腔脓肿、切口感染等。本组4例死亡患者为失血过多导致多器官功能衰竭。要求术后严密观察凝血功能，适量应用止血药物，控制出血，还要防止血栓形成。腹腔彻底冲洗并通畅引流，以防治胆漏和腹腔感染。
合并伤的处理：程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行。肝损伤常存在合并伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组34例有其他组织器官的合并伤，其中2例包括肝脏在内的胸、脑、胰、脾、肾等器官损伤，经抢救无效死亡。经常累及的器官包括肾、胰、脾、胃、肠、骨、脑等。因此，术前辅助检查要细致，剖腹探查一定要全面、仔细地检查其他腹内脏器，以免遗漏。
参 考 文 献
［1］温华生,郝俊,韩静等.肝脏外伤67例诊治分析.中华普外科手术学杂志，2010,4（1）：56.
［2］周旭宇,何天霖,张晓华.闭合性肝损伤的治疗228例报道.中华普外科手术学杂志，2008,2（3）：19-20.
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男102例，女30例，年龄11-70岁，平均年龄30.6+12.5岁。其中交通事故伤69例，高处坠落伤15例，挤压伤17例，锐器伤和钝击伤31例，腹穿有不凝血98例。术前均行彩超或CT检查确诊。其中损伤部位左叶39例，右叶90例，两叶12例。损伤程度按美国创伤外科年学会（AAST）肝脏损伤分级标准分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级47例，Ⅲ级33例，Ⅳ级14例，Ⅴ级6例。合并伤胸脑外伤9例。
1.2 治疗方法
本组中39例患者经非手术治疗治愈出院。93例行手术治疗，其中行单纯清创缝合修补45例，大网膜填塞+缝合修补56例，清创+不规则肝切除12例，肝动脉结扎2例，肝周填塞3例。术中在损伤相应部位行单管或多管腹腔引流。
1.3 治疗结果
非手术治疗组39例无死亡病例；手术治疗组93例，其中Ⅰ-Ⅲ级肝损伤无死亡。Ⅳ-Ⅴ级4例死于失血性休克，2例死于多器官功能衰竭，并有严重合并伤。术后出现胆漏5例，腹腔感染2例，应激性溃疡2例，经过引流、抗感染、对症治疗痊愈。
2 讨论
2.1 诊断
肝损伤的诊断并不困难，可根据腹部受伤史，有内出血及腹膜炎体征，辅以特殊检查得到确诊。需注意以下几点：⑴腹腔穿刺对肝损伤的诊断有决定性意义；本组98例肝损伤病人行腹腔穿刺，一次性获得阳性结果60例。因此对怀疑肝损伤的病人应常规腹腔穿刺，本组17例经2-3次穿刺获得阳性结果。⑵彩超、CT等无损伤检查应作为常规和动态监测手段，尤其彩超检查，既实用又经济方便。⑶防止合并症掩盖肝损伤。本组有5例早期未出现休克体征住内科治疗，1周后腹痛加剧转外科抢救治愈。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗：
肝损伤非手术治疗近年有增加的趋势，有资料显示肝损伤行剖腹探查50-80%病例已自行停止出血，非手术治疗的成功率可达80%左右［2］。随着彩超、CT的普及，加之综合手段的完善和监测能力加强，非手术治疗的成功率越来越高。对于肝损伤程度轻，无休克，血液动力学稳定者，尤其是儿童病人，可住院观察，采取非手术方法治疗。笔者认为非手术治疗的条件是：⑴血液动力学稳定（指收缩压≤13pka时，所需输液量≤1000ml）；⑵估计腹腔失血量＜500ml；⑶辅助检查证实为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤；⑷无需手术治疗的腹内其它脏器损伤；⑸具有良好的监护条件。
2.2.2 手术治疗:
虽然部分肝损伤病人可以选择非手术治疗，但仍有部分病人需采用手术治疗，对Ⅴ级以上严重肝损伤，有腹膜刺激症，血液动力学持续不稳定的严重肝损伤患者，急诊手术是抢救生命的重要手段，根据病情严重程度，彩超、CT及化验结果判断有无肝大血管损伤、肝管损伤、有无合并伤。若有其他严重合并伤，需多学科会诊协作，及时处理。
肝损伤的处理原则：⑴控制活动性出血，迅速止血，肝损伤往往合并有出血性休克，后者是肝损伤死亡的主要原因；⑵清除失活肝组织；⑶正确处理肝脏损伤及腹内其他脏器合并伤；⑷充分有效地腹腔引流。肝损伤的手术方式则根据具体受伤情况来定。术中止血笔者常常采用的方法是：对于单纯的比较表浅的肝损伤直接缝合止血，创面深时应充分显露、清创，严密结扎肝脏断面的血管、胆道断端。清除坏死的肝脏组织，缝合闭拢创面，必要时加网膜、明胶海面缝合。关键是切勿留下死腔。肝表面的大面积渗血可采用创面喷涂生物蛋白胶止血，效果良好，生物蛋白胶模拟凝血过程第三步在创面迅速形成一层纤维蛋白膜而止血，促进创面愈合，同时能封闭小血管和胆管，减少术后出血和胆漏的危险。
严重肝损伤实施肝切除时有两种：一种是不规则肝切除，即清创性切除，仅将大片失去血供、无法修复的毁损肝组织切除；另一种是规则性肝切除，即按肝段、肝叶结构划分切除。我们认为肝切除的目的是止血，所以应尽量行是不规则肝切除即清创性切除，而不必扩大清创行规则性肝切除。因为：⑴急诊条件下肝切除死亡率非常高，达43-59%，所以尽量减少创伤，缩短手术时间是非常重要的；⑵国内外不少学者认为：清创性肝切除和规则性肝切除相比，死亡率明显下降，而术后并发症并无明显差别。全肝血流阻断用于出血难以控制的严重肝后静脉损伤；由于下腔静脉阻断，引起静脉回心血量突然减少和明显的低血压，所以此时应大量输血以维持足够的心输出量，尤其是有低血容量的患者，必要时可进行加压输血。为避免低血压，笔者在进腹后快速肝脏周围填塞压迫，快速大量补液补血，扩大切口，全腹探查。根据情况行不规则肝切除，修补损伤的血管。术后并发症包括出血、严重感染、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、胆漏、腹腔脓肿、切口感染等。本组4例死亡患者为失血过多导致多器官功能衰竭。要求术后严密观察凝血功能，适量应用止血药物，控制出血，还要防止血栓形成。腹腔彻底冲洗并通畅引流，以防治胆漏和腹腔感染。
合并伤的处理：程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行。肝损伤常存在合并伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组34例有其他组织器官的合并伤，其中2例包括肝脏在内的胸、脑、胰、脾、肾等器官损伤，经抢救无效死亡。经常累及的器官包括肾、胰、脾、胃、肠、骨、脑等。因此，术前辅助检查要细致，剖腹探查一定要全面、仔细地检查其他腹内脏器，以免遗漏。
参 考 文 献
［1］温华生,郝俊,韩静等.肝脏外伤67例诊治分析.中华普外科手术学杂志，2010,4（1）：56.
［2］周旭宇,何天霖,张晓华.闭合性肝损伤的治疗228例报道.中华普外科手术学杂志，2008,2（3）：19-20.