麻醉期间围手术期血栓形成的风险
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【关键词】围手术 血栓 麻醉风险
围手术期血栓形成以深静脉血栓最为多见。深静脉血栓形成(deep venous thrombo- sis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)， DVT多发生于下肢深静脉，临床比较常见，引起肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembo-lism，PTE)的血栓主要来源于下肢DVT，PTE常为DVT的并发症。DVT和PTE是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)。静脉血栓形成(venous thrombosis，VT)在发达国家发病率为1‰，且随年龄增长呈递增趋势，儿童的发病率为1／10万，老年人接近1％。与其相关的并发症是血栓后遗综合征及致死性的PTE，发生率分别是20％及1％～2％。迄今为止，国内尚缺乏大规模的有关血栓流行病学的调查资料。
一、临床表现
血栓在髂静脉、股静脉的发生率最高，招致PTE发生的危险性也最大，特别是广泛型 PTE。下肢浅静脉血栓多在静脉窦内产生，可自行消退，但浅静脉血栓有时向深静脉发展时，也可成为发生PTE的血栓来源。
DVT形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧支循环的程度不同，临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状，而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。肿胀范围大致反映堵塞部位，单侧肢体的肿胀、水肿可提示本病。
1.肿胀、水肿
突然发生的下肢肿胀最为多见，下肢静脉堵塞的程度不同，肿胀程度自然也不同，应当留意轻度的肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，应高度怀疑DVT形成的可能性，应做下肢周径的测量。静脉性水肿的特点是单侧肢体，皮肤颜色发绀和静脉扩张，特别是站立时的体征更明显。典型的急性下肢DVT形成，表现为下肢水肿和发绀，诊断较为容易，但轻症病人的症状并不十分明确，也有不少难以最终确诊。DVT形成触诊血栓形成部位常有硬板感，急性期有触痛感。
2.疼痛、压痛
腓肠肌疼痛、压痛是最常见的现象，与肌肉疼痛的鉴别有时困难，一般来说肌肉疼痛在腓肠肌的左右方向压痛明显；DVT形成的疼痛在前后位压迫时疼痛增加，即所谓的Luke’s征。Homan’s征为病人仰卧位，轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时，胭窝部、腓肠肌部位疼痛，阳性率达44％～99％。下肢股静脉、肌肉内静脉支、浅静脉急速且广泛堵塞，静脉回流中断并伴有、下肢肿胀发绀，称为股青肿；静脉压升高影响并使动脉血流出现障碍，可致肢体静脉性坏疽，重度可出现休克死亡。
二、诊断
1)对存在危险因素的病人若出现相关的临床表现应提高警惕，常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的病人。这些病人如果出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛，疼痛常见于腓肠肌，前后位压迫时疼痛增加，称Luke’s征；屈膝、足关节背屈，腓肠肌部位疼痛，称Homan’s征。单侧肢体的肿胀、水肿，常提示本病，双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义；但也不尽然，应结合病人具体情况，如偏瘫病人，瘫痪侧下肢往往无血栓存在也发生肿胀。局限性小栓塞或侧支循环充分，也可无临床症状。后期血栓吸收机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征(post-DVT syndrome)。血栓脱落可致PTE而引起相应症状。D-二聚体(D-dimer)是一种交联纤维的降解产物，由新鲜血栓的纤维片段降解产生。D-dimer的检测是一种有价值的DVT初筛措施，对有症状的DVT病人，以500ng／ml为阈值，诊断的敏感性为97％，但特异性仅为35％～45％。
2)临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断。DVT的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。
(1)多普勒血管超声检查(doppler vascular ultrason-ography，DVUS)：DVUS是临床诊断DVT的首选方法。单次DVUS阴性加上临床DVT评估为低危或D-二聚体阴性，可不必重复检查。
(2)间接性CT静脉造影术(computerized tomographic venography，CTV)：间接CTV是在螺旋CT肺动脉造影后，不用添加造影剂，延迟2～3分钟后扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、胭静脉等显影的方法。其优点是不需另加造影剂，一次检查可同时获得DVT及PTE的情况，且显影好，可最大限度地增强显示盆腔及下肢静脉通畅情况，由于该检查时间短，减少了活动造成的伪影，同时也适用于急诊病人。
(3)磁共振静脉造影术(magnetic resonance venography，MRV)：该法检出DVT的敏感性达90％，特异性达95％。MRV还可有鉴别新旧血栓的功能。其无创、无放射线照射、无需碘油造影剂的优点，适用于碘过敏病人。
(4)放射性核素深静脉显像(radionuclide deep veno-gram，RDV)：对DVT诊断的准确性达90％，敏感性为88％，特异性为96％，阳性预测值为98％，阴性预测值为79％。由于本方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影和肺灌注显像，适用于怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人，也适用于既往对X线造影剂过敏的病人。
(5)X线静脉造影(contrast venography，CV)：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。
(6)肢体电阻抗容积描记(impedance plethysmography，IPG)：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
3)通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、血浆蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗体(phosphatide antibody，PA)等检查，可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到求因诊断。
三、治疗
急性期治疗的目的在于预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤过器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。
1.一般治疗
卧床休息和抬高患肢。急性DVT，需卧床休息1～2周，使血栓紧附于静脉内膜以减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致PTE。
2.抗凝治疗
是DVT最基本的治疗手段，适应证：①静脉血栓形成后1个月内；②静脉血栓形成后有发生肺栓塞的可能时；③血栓取出术后。禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。
常用药物有普通肝素(unfractionated heparin，UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)和华法林等。UFH可先以80 IU／kg负荷剂量静脉推注，继以18 IU／(kg?h)的剂量维持，6小时后复查APTT，根据活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)调整用量，使APTT维持在正常对照1.5～2.3倍范围内。近年来，临床以皮下注射LMWH继以口服华法林为较普遍的治疗方法。研究认为 LMWH至少与肝素同样有效，且半衰期长，可每日1次给药，出血不良反应小，且无需监测。
3.溶栓治疗
溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。但溶栓治疗比单独抗凝治疗使严重出血的发生率增加3倍，颅内出血接近2％，故溶栓治疗限定于发生了影响下肢循环的大块静脉血栓的年轻病人。为预防过敏，用药前30分钟肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有链球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU／kg，溶于生理盐水或5％葡萄糖注射液100ml中，30分钟内连续滴完。随后以每小时2200 IU／kg的剂量维持，连续12～24小时。
4.下腔静脉滤器
适于下肢近端DVT伴有严重出血或存在抗凝禁忌证、抗凝过程中PTE反复发作或加重、VTE手术或介入清除后下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由于其远期效果不理想，也容易发生滤器移位、局部出血、滤器局部血栓形成的并发症，因此决定放置下腔静脉滤器时应慎重。
5.循序加压弹力袜(gradational compressing socks，GCS)
DVT病人穿着加压弹力袜，可减少PTS的发生率。一项对149例初发近端DVT病人的研究显示，如果应用GCS，PTS可减少50％。
6.手术治疗
早期快速摘除急性静脉血栓可恢复局部血流，防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为PTS，术后辅以抗凝治疗。常用的手术治疗方法为球囊导管取栓术，适于股青肿和股白肿、 DVT引起的坏疽性溃疡、血肿形成在72小时以内有抗凝或溶栓禁忌证或保守治疗过程中肢体肿胀进一步加剧者。不适于血栓形成继发感染、血栓已机化、全身情况差、血栓性静脉炎以及再发性DVT。对髂股静脉的血栓可选择血栓切除术，早期和远期的血管再通率接近80%，而抗凝治疗仅达30%。
参 考 文 献
[1] 孙兰玉,王义典,赵健.患者围手术期心理探讨及对策[A];山东省心理卫生协会首届学术研讨会获奖论文选萃[C];1999年.
[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.
围手术期血栓形成以深静脉血栓最为多见。深静脉血栓形成(deep venous thrombo- sis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)， DVT多发生于下肢深静脉，临床比较常见，引起肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembo-lism，PTE)的血栓主要来源于下肢DVT，PTE常为DVT的并发症。DVT和PTE是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)。静脉血栓形成(venous thrombosis，VT)在发达国家发病率为1‰，且随年龄增长呈递增趋势，儿童的发病率为1／10万，老年人接近1％。与其相关的并发症是血栓后遗综合征及致死性的PTE，发生率分别是20％及1％～2％。迄今为止，国内尚缺乏大规模的有关血栓流行病学的调查资料。
一、临床表现
血栓在髂静脉、股静脉的发生率最高，招致PTE发生的危险性也最大，特别是广泛型 PTE。下肢浅静脉血栓多在静脉窦内产生，可自行消退，但浅静脉血栓有时向深静脉发展时，也可成为发生PTE的血栓来源。
DVT形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧支循环的程度不同，临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状，而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。肿胀范围大致反映堵塞部位，单侧肢体的肿胀、水肿可提示本病。
1.肿胀、水肿
突然发生的下肢肿胀最为多见，下肢静脉堵塞的程度不同，肿胀程度自然也不同，应当留意轻度的肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，应高度怀疑DVT形成的可能性，应做下肢周径的测量。静脉性水肿的特点是单侧肢体，皮肤颜色发绀和静脉扩张，特别是站立时的体征更明显。典型的急性下肢DVT形成，表现为下肢水肿和发绀，诊断较为容易，但轻症病人的症状并不十分明确，也有不少难以最终确诊。DVT形成触诊血栓形成部位常有硬板感，急性期有触痛感。
2.疼痛、压痛
腓肠肌疼痛、压痛是最常见的现象，与肌肉疼痛的鉴别有时困难，一般来说肌肉疼痛在腓肠肌的左右方向压痛明显；DVT形成的疼痛在前后位压迫时疼痛增加，即所谓的Luke’s征。Homan’s征为病人仰卧位，轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时，胭窝部、腓肠肌部位疼痛，阳性率达44％～99％。下肢股静脉、肌肉内静脉支、浅静脉急速且广泛堵塞，静脉回流中断并伴有、下肢肿胀发绀，称为股青肿；静脉压升高影响并使动脉血流出现障碍，可致肢体静脉性坏疽，重度可出现休克死亡。
二、诊断
1)对存在危险因素的病人若出现相关的临床表现应提高警惕，常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的病人。这些病人如果出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛，疼痛常见于腓肠肌，前后位压迫时疼痛增加，称Luke’s征；屈膝、足关节背屈，腓肠肌部位疼痛，称Homan’s征。单侧肢体的肿胀、水肿，常提示本病，双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义；但也不尽然，应结合病人具体情况，如偏瘫病人，瘫痪侧下肢往往无血栓存在也发生肿胀。局限性小栓塞或侧支循环充分，也可无临床症状。后期血栓吸收机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征(post-DVT syndrome)。血栓脱落可致PTE而引起相应症状。D-二聚体(D-dimer)是一种交联纤维的降解产物，由新鲜血栓的纤维片段降解产生。D-dimer的检测是一种有价值的DVT初筛措施，对有症状的DVT病人，以500ng／ml为阈值，诊断的敏感性为97％，但特异性仅为35％～45％。
2)临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断。DVT的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。
(1)多普勒血管超声检查(doppler vascular ultrason-ography，DVUS)：DVUS是临床诊断DVT的首选方法。单次DVUS阴性加上临床DVT评估为低危或D-二聚体阴性，可不必重复检查。
(2)间接性CT静脉造影术(computerized tomographic venography，CTV)：间接CTV是在螺旋CT肺动脉造影后，不用添加造影剂，延迟2～3分钟后扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、胭静脉等显影的方法。其优点是不需另加造影剂，一次检查可同时获得DVT及PTE的情况，且显影好，可最大限度地增强显示盆腔及下肢静脉通畅情况，由于该检查时间短，减少了活动造成的伪影，同时也适用于急诊病人。
(3)磁共振静脉造影术(magnetic resonance venography，MRV)：该法检出DVT的敏感性达90％，特异性达95％。MRV还可有鉴别新旧血栓的功能。其无创、无放射线照射、无需碘油造影剂的优点，适用于碘过敏病人。
(4)放射性核素深静脉显像(radionuclide deep veno-gram，RDV)：对DVT诊断的准确性达90％，敏感性为88％，特异性为96％，阳性预测值为98％，阴性预测值为79％。由于本方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影和肺灌注显像，适用于怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人，也适用于既往对X线造影剂过敏的病人。
(5)X线静脉造影(contrast venography，CV)：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。
(6)肢体电阻抗容积描记(impedance plethysmography，IPG)：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
3)通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、血浆蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗体(phosphatide antibody，PA)等检查，可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到求因诊断。
三、治疗
急性期治疗的目的在于预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤过器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。
1.一般治疗
卧床休息和抬高患肢。急性DVT，需卧床休息1～2周，使血栓紧附于静脉内膜以减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致PTE。
2.抗凝治疗
是DVT最基本的治疗手段，适应证：①静脉血栓形成后1个月内；②静脉血栓形成后有发生肺栓塞的可能时；③血栓取出术后。禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。
常用药物有普通肝素(unfractionated heparin，UFH)、低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)和华法林等。UFH可先以80 IU／kg负荷剂量静脉推注，继以18 IU／(kg?h)的剂量维持，6小时后复查APTT，根据活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)调整用量，使APTT维持在正常对照1.5～2.3倍范围内。近年来，临床以皮下注射LMWH继以口服华法林为较普遍的治疗方法。研究认为 LMWH至少与肝素同样有效，且半衰期长，可每日1次给药，出血不良反应小，且无需监测。
3.溶栓治疗
溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。但溶栓治疗比单独抗凝治疗使严重出血的发生率增加3倍，颅内出血接近2％，故溶栓治疗限定于发生了影响下肢循环的大块静脉血栓的年轻病人。为预防过敏，用药前30分钟肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有链球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU／kg，溶于生理盐水或5％葡萄糖注射液100ml中，30分钟内连续滴完。随后以每小时2200 IU／kg的剂量维持，连续12～24小时。
4.下腔静脉滤器
适于下肢近端DVT伴有严重出血或存在抗凝禁忌证、抗凝过程中PTE反复发作或加重、VTE手术或介入清除后下肢DVT仍存在，以及DVT-PTE的高危人群，由于其远期效果不理想，也容易发生滤器移位、局部出血、滤器局部血栓形成的并发症，因此决定放置下腔静脉滤器时应慎重。
5.循序加压弹力袜(gradational compressing socks，GCS)
DVT病人穿着加压弹力袜，可减少PTS的发生率。一项对149例初发近端DVT病人的研究显示，如果应用GCS，PTS可减少50％。
6.手术治疗
早期快速摘除急性静脉血栓可恢复局部血流，防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为PTS，术后辅以抗凝治疗。常用的手术治疗方法为球囊导管取栓术，适于股青肿和股白肿、 DVT引起的坏疽性溃疡、血肿形成在72小时以内有抗凝或溶栓禁忌证或保守治疗过程中肢体肿胀进一步加剧者。不适于血栓形成继发感染、血栓已机化、全身情况差、血栓性静脉炎以及再发性DVT。对髂股静脉的血栓可选择血栓切除术，早期和远期的血管再通率接近80%，而抗凝治疗仅达30%。
参 考 文 献
[1] 孙兰玉,王义典,赵健.患者围手术期心理探讨及对策[A];山东省心理卫生协会首届学术研讨会获奖论文选萃[C];1999年.
[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.