腹壁切口子宫内膜异位症原因探讨(附8例报告)
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樊希芬 王雪鹤1由 分享
【摘要】 目的 探讨腹壁切口子宫内膜异位症的发生原因，以便采取措施进行预防。方法 对8例疑为腹壁切口子宫内膜异位症病人进行手术治疗。结果 术后未给予药物治疗,随访3～75个月, 腹壁切口内未见该病复发。全部病例术后病理显示增生结缔组织中见子宫内膜腺体和间质, 确诊为子宫内膜异位结节。结论 不规范的剖宫产术，可引起腹壁切口子宫内膜异位症的发生。
【关键词】 腹壁;剖腹术：子宫内膜异位症;诊断
[ABSTRACT] Objective To explore the causes of endometriosis in the wound of abdominal wall so as to adopt measures of its prevention. Methods Eight patients with suspected endometriosis in the incision of abdominal wall were treated surgically. Results No medication was given after surgery. No recurrence was observed during 3-75?month follow?up. Pathologically, glandular organs and interstitial substance could be seen in hyperplastic connective tissue in all the cases, which was diagnosed as endometrial nodus. Conclusion Unproper procedures of caesarian section may lead to the occurrence of endometriosis in the wound of abdominal wall.
[KEY WORDS] Abdominal wall; Caesarian section; Endometriosis; Diagnosis
子宫内膜异位症为育龄妇女常见病,多发生在盆腔脏器, 盆腔外较为少见。近年随着剖宫产率的上升,腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症有所增加,严重影响妇女的生活质量。2001年3月～2008年12月，我院收治腹壁子宫内膜异位症病人8例,本文对其资料进行分析，以探讨其临床特点。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例病人均为生育期妇女,年龄26～38岁，平均32 岁。全部均有剖宫产史,其中1次剖宫产7例, 2次剖宫产1例;腹壁纵切口1例,横切口7例;术后切口愈合良好。
1.2 临床表现
发病时间距剖宫产后11个月～ 5 年。本组8例病人均有腹壁切口瘢痕处疼痛性包块，其中7例在月经前和(或) 月经期包块增大, 伴有局部胀痛或刺痛，经后包块缩小, 疼痛感减轻或消失;1例胀痛呈持续性, 与月经周期无明显关系;2例经期局部疼痛影响正常生活，1例需服止痛药。均无经期结节部位出血。检查发现切口包块多位于皮下,呈圆形或椭圆形,边界欠清,病灶最大径线1.0～5.0 cm, 活动度差,质地偏硬,有不同程度的触痛及压痛, 1例局部皮肤色泽变蓝。彩色B超检查提示腹壁切口瘢痕处皮下软组织内有边界欠清的低至无回声区,边缘不规则，欠清晰,无完整包膜,包膜内缺少血流频谱。本组1例病人血清CA125水平升高，为67.2 kU/L,余在正常范围。
1.3 治疗方法
本组病例入院后全部行手术治疗, 均选择月经干净3～5 d,采用连续硬膜外麻醉,切口选择于原剖宫产切口,切口大小根据包块大小确定。术中充分暴露包块,完整切除异位病灶,切除范围要大,一般切缘距包块边缘0.5～1.0 cm。其中病灶侵及腹膜1例,累及腹直肌肌层1例, 其余6例病灶位于腹直肌前鞘上方。
1.4 治疗结果
术后未给予药物治疗,随访3～75个月, 腹壁切口子宫内膜异位症病灶无复发。术后病理显示，全部病例增生结缔组织中见子宫内膜腺体和间质, 确诊为子宫内膜异位结节。
2 讨 论
2.1 腹壁子宫内膜异位症的发病机制
子宫内膜异位症是妇科常见疾病, 多发于25～40岁的妇女,近年来发病率逐年上升,该病易于浸润扩散和复发,被称为良性病变恶性行为。该病可以发生于身体任何部位,手术切口内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症。该病的确切发生机制尚不明了,目前有种植学说、体腔上皮化生、淋巴播散、医源性播散、免疫发病等学说，但其发病机制多数学者认为是内膜种植所致,至今已被大多数学者所接受[1]。多数医院手术室实行一次性手术布单,术前应用腹贴保护切口皮肤,切开腹壁后不再保护切口，切开子宫下段同时破膜，吸取羊水同时只求快速娩出胎儿，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，术时用干纱布擦拭宫腔的过程中,子宫内膜间质脱落,易黏附在新鲜腹壁切口上;同时胎盘偏大,切口偏小,切口无纱布保护,胎盘挤拉取出时可引起内膜脱落种植切口内。以上因素均增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植的机会。
2.2 腹壁子宫内膜异位症的诊断
腹壁切口子宫内膜异位症的诊断并不困难, 只要详细询问病史、根据切口疼痛及切口下结节与月经关系密切这一特征,即可正确诊断。典型临床症状表现为:①有剖宫产手术史;②切口瘢痕处出现疼痛性硬节;③疼痛呈周期性与月经相伴, 且包块经期增大, 经后缩小。另外，腹壁子宫内膜异位症同时具有特征性彩色多普勒超声表现[2]: ①皮下组织中有低回声包块, 形态不规则, 边缘呈不光滑或毛刺状, 常侵及腹直肌前筋膜, 周围可见不完整强回声环, 内部多见小的液性暗区; ②彩色多普勒显示包块内部点状和(或)条状血流信号, 多见1条血管从外周组织进入包块, 脉冲多普勒取样为低速高阻动脉血流。
2.3 腹壁子宫内膜异位症的治疗
腹壁切口子宫内膜异位症的治疗以手术切除为主, 如果异位病灶直径在1 cm以上者完全依靠药物清除已不可能[3]，对临床上已出现可触及的切口下结节,病灶在1 cm以上,应以手术治疗为主。因病灶常累及腹直肌筋膜、肌层甚或腹膜, 形成致密、广泛粘连, 手术要求彻底切除病灶, 若需切除病灶范围大, 对腹壁和筋膜的缺损可行皮瓣移植或补片。在切除病灶时,应同时切除病灶周围的纤维组织,切除范围应按肿瘤切除对待,以保证无残留异位病灶[4]。腹壁子宫内膜异位症与其他部位内膜异位症不同, 手术彻底切除病灶后复发机会很少。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口病灶治疗效果较好，可能与病灶可切除干净有关[5]。本组病例手术均于月经干净3～5 d进行,并于距包块边缘外侧1 cm处切开, 锐性切除全部病灶, 且包括外侧缘0.5～1.0 cm 的正常组织。关于术后是否必须服药, 以及如何服药以巩固疗效, 文献报道不一，本组病例均未服药,随访6～75个月,均未有复发。
2.4 腹壁子宫内膜异位症的预防
本组病人均有明确剖宫产史,从而支持子宫内膜种植学说，因此,对于该病,其预防显得尤其重要，严格掌握手术指征, 规范操作规程, 尽量避免和减少子宫蜕膜组织和间质成分散落并遗留于手术切口处是减少腹壁子宫内膜异位症的关键。因此应做到以下几点。①降低剖宫产率:降低剖宫产率的关键措施是要严格控制社会因素导致的非医学指征的剖宫产,向广大孕妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的并发症，增加产妇和家属对自然分娩的信心。②提高产科医师的防范意识, 规范操作规程, 杜绝片面追求手术时间的思想。首先要注意保护腹壁切口, 切皮后铺好治疗巾。其次入宫腔的所有敷料、器械、手套均一次性使用,尤其在胎盘剥离后擦拭宫腔时, 尽可能用卵圆钳挟持纱布垫擦拭, 避免用手直接接触宫腔内膜面。在胎盘胎膜不全, 必须手取胎盘胎膜时,操作完成后应及时更换无菌手套。在缝合子宫肌层时, 紧贴子宫内膜面出针, 尽可能避免缝合子宫内膜。最后在腹壁缝合前应该用生理盐水彻底冲洗创口。③进一步宣传母乳喂养优点。提倡剖宫产术后哺乳以推迟月经,这可能对腹壁切口瘢痕内膜异位症的发生和预防有益。
【参考文献】
[1]李亚里.张淑兰. 子宫内膜异位症[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(3):145?146.
[2]查长松,戚丽,黄月红,等. 彩色多普勒超声对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J]. 中国超声诊断杂志, 2006,7(1):34?36.
[3]石一复. 子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J]. 中华妇产科杂志, 1996,31(10):591.
[4]张淑兰. 腹壁切口子宫内膜异位症9 例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(4):036.
[5]张可楠,刘志学. 剖腹产术后腹壁切口子宫内膜异位症17例分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(6):551.
【关键词】 腹壁;剖腹术：子宫内膜异位症;诊断
[ABSTRACT] Objective To explore the causes of endometriosis in the wound of abdominal wall so as to adopt measures of its prevention. Methods Eight patients with suspected endometriosis in the incision of abdominal wall were treated surgically. Results No medication was given after surgery. No recurrence was observed during 3-75?month follow?up. Pathologically, glandular organs and interstitial substance could be seen in hyperplastic connective tissue in all the cases, which was diagnosed as endometrial nodus. Conclusion Unproper procedures of caesarian section may lead to the occurrence of endometriosis in the wound of abdominal wall.
[KEY WORDS] Abdominal wall; Caesarian section; Endometriosis; Diagnosis
子宫内膜异位症为育龄妇女常见病,多发生在盆腔脏器, 盆腔外较为少见。近年随着剖宫产率的上升,腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症有所增加,严重影响妇女的生活质量。2001年3月～2008年12月，我院收治腹壁子宫内膜异位症病人8例,本文对其资料进行分析，以探讨其临床特点。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例病人均为生育期妇女,年龄26～38岁，平均32 岁。全部均有剖宫产史,其中1次剖宫产7例, 2次剖宫产1例;腹壁纵切口1例,横切口7例;术后切口愈合良好。
1.2 临床表现
发病时间距剖宫产后11个月～ 5 年。本组8例病人均有腹壁切口瘢痕处疼痛性包块，其中7例在月经前和(或) 月经期包块增大, 伴有局部胀痛或刺痛，经后包块缩小, 疼痛感减轻或消失;1例胀痛呈持续性, 与月经周期无明显关系;2例经期局部疼痛影响正常生活，1例需服止痛药。均无经期结节部位出血。检查发现切口包块多位于皮下,呈圆形或椭圆形,边界欠清,病灶最大径线1.0～5.0 cm, 活动度差,质地偏硬,有不同程度的触痛及压痛, 1例局部皮肤色泽变蓝。彩色B超检查提示腹壁切口瘢痕处皮下软组织内有边界欠清的低至无回声区,边缘不规则，欠清晰,无完整包膜,包膜内缺少血流频谱。本组1例病人血清CA125水平升高，为67.2 kU/L,余在正常范围。
1.3 治疗方法
本组病例入院后全部行手术治疗, 均选择月经干净3～5 d,采用连续硬膜外麻醉,切口选择于原剖宫产切口,切口大小根据包块大小确定。术中充分暴露包块,完整切除异位病灶,切除范围要大,一般切缘距包块边缘0.5～1.0 cm。其中病灶侵及腹膜1例,累及腹直肌肌层1例, 其余6例病灶位于腹直肌前鞘上方。
1.4 治疗结果
术后未给予药物治疗,随访3～75个月, 腹壁切口子宫内膜异位症病灶无复发。术后病理显示，全部病例增生结缔组织中见子宫内膜腺体和间质, 确诊为子宫内膜异位结节。
2 讨 论
2.1 腹壁子宫内膜异位症的发病机制
子宫内膜异位症是妇科常见疾病, 多发于25～40岁的妇女,近年来发病率逐年上升,该病易于浸润扩散和复发,被称为良性病变恶性行为。该病可以发生于身体任何部位,手术切口内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症。该病的确切发生机制尚不明了,目前有种植学说、体腔上皮化生、淋巴播散、医源性播散、免疫发病等学说，但其发病机制多数学者认为是内膜种植所致,至今已被大多数学者所接受[1]。多数医院手术室实行一次性手术布单,术前应用腹贴保护切口皮肤,切开腹壁后不再保护切口，切开子宫下段同时破膜，吸取羊水同时只求快速娩出胎儿，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，术时用干纱布擦拭宫腔的过程中,子宫内膜间质脱落,易黏附在新鲜腹壁切口上;同时胎盘偏大,切口偏小,切口无纱布保护,胎盘挤拉取出时可引起内膜脱落种植切口内。以上因素均增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植的机会。
2.2 腹壁子宫内膜异位症的诊断
腹壁切口子宫内膜异位症的诊断并不困难, 只要详细询问病史、根据切口疼痛及切口下结节与月经关系密切这一特征,即可正确诊断。典型临床症状表现为:①有剖宫产手术史;②切口瘢痕处出现疼痛性硬节;③疼痛呈周期性与月经相伴, 且包块经期增大, 经后缩小。另外，腹壁子宫内膜异位症同时具有特征性彩色多普勒超声表现[2]: ①皮下组织中有低回声包块, 形态不规则, 边缘呈不光滑或毛刺状, 常侵及腹直肌前筋膜, 周围可见不完整强回声环, 内部多见小的液性暗区; ②彩色多普勒显示包块内部点状和(或)条状血流信号, 多见1条血管从外周组织进入包块, 脉冲多普勒取样为低速高阻动脉血流。
2.3 腹壁子宫内膜异位症的治疗
腹壁切口子宫内膜异位症的治疗以手术切除为主, 如果异位病灶直径在1 cm以上者完全依靠药物清除已不可能[3]，对临床上已出现可触及的切口下结节,病灶在1 cm以上,应以手术治疗为主。因病灶常累及腹直肌筋膜、肌层甚或腹膜, 形成致密、广泛粘连, 手术要求彻底切除病灶, 若需切除病灶范围大, 对腹壁和筋膜的缺损可行皮瓣移植或补片。在切除病灶时,应同时切除病灶周围的纤维组织,切除范围应按肿瘤切除对待,以保证无残留异位病灶[4]。腹壁子宫内膜异位症与其他部位内膜异位症不同, 手术彻底切除病灶后复发机会很少。与其他部位的子宫内膜异位症相比，腹壁切口病灶治疗效果较好，可能与病灶可切除干净有关[5]。本组病例手术均于月经干净3～5 d进行,并于距包块边缘外侧1 cm处切开, 锐性切除全部病灶, 且包括外侧缘0.5～1.0 cm 的正常组织。关于术后是否必须服药, 以及如何服药以巩固疗效, 文献报道不一，本组病例均未服药,随访6～75个月,均未有复发。
2.4 腹壁子宫内膜异位症的预防
本组病人均有明确剖宫产史,从而支持子宫内膜种植学说，因此,对于该病,其预防显得尤其重要，严格掌握手术指征, 规范操作规程, 尽量避免和减少子宫蜕膜组织和间质成分散落并遗留于手术切口处是减少腹壁子宫内膜异位症的关键。因此应做到以下几点。①降低剖宫产率:降低剖宫产率的关键措施是要严格控制社会因素导致的非医学指征的剖宫产,向广大孕妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的并发症，增加产妇和家属对自然分娩的信心。②提高产科医师的防范意识, 规范操作规程, 杜绝片面追求手术时间的思想。首先要注意保护腹壁切口, 切皮后铺好治疗巾。其次入宫腔的所有敷料、器械、手套均一次性使用,尤其在胎盘剥离后擦拭宫腔时, 尽可能用卵圆钳挟持纱布垫擦拭, 避免用手直接接触宫腔内膜面。在胎盘胎膜不全, 必须手取胎盘胎膜时,操作完成后应及时更换无菌手套。在缝合子宫肌层时, 紧贴子宫内膜面出针, 尽可能避免缝合子宫内膜。最后在腹壁缝合前应该用生理盐水彻底冲洗创口。③进一步宣传母乳喂养优点。提倡剖宫产术后哺乳以推迟月经,这可能对腹壁切口瘢痕内膜异位症的发生和预防有益。
【参考文献】
[1]李亚里.张淑兰. 子宫内膜异位症[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(3):145?146.
[2]查长松,戚丽,黄月红,等. 彩色多普勒超声对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J]. 中国超声诊断杂志, 2006,7(1):34?36.
[3]石一复. 子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J]. 中华妇产科杂志, 1996,31(10):591.
[4]张淑兰. 腹壁切口子宫内膜异位症9 例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(4):036.
[5]张可楠,刘志学. 剖腹产术后腹壁切口子宫内膜异位症17例分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(6):551.