临床阑尾炎常见误诊原因分析及预防

作者：张定坤 郭彦兵 刘光明 李大开 朱建新
【摘要】目的 分析急性阑尾炎误诊原因及预防。方法 收集塔山卫生院与厉庄中心卫生院2008-2010年收住的急性阑尾炎手术患者1375例。结果 妇科疾病19例，误诊率为1.38%，外科疾病14例，误诊率1.01%，儿科疾病9例，误诊率为0.65%，内科右下肺炎1例，误诊率0.07%。结论 要减少急性阑尾炎的误诊率，必须详细地询问病史、细致地体检、完善地辅助检查，对于术前未明确诊断的腹痛及术中的不典型阑尾炎，要及时请上级医师会诊，必要时做病理检查，对于误诊已经手术的患者，更要请上级医师查房会诊。
【关键词】急性阑尾炎 误诊 病史 体格检查 辅助检查 三级查房制度
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，而引起急腹症的疾病较多，常涉及到内、外、妇、儿等几十种疾病。临床上典型的急性阑尾炎诊断并不困难，但老人、小儿、妊娠期妇女及非典型的阑尾炎则时有误诊。我们收集塔山卫生院与厉庄中心卫生院2008-2010年收住的急性阑尾炎手术患者1375例，其中确诊为急性阑尾炎者1331例，误诊为急性阑尾炎者44例，误诊率为3.2%，现报告如下:
1 临床资料
选取两院误诊病例44例，其中男13例，女21例，年龄3-75岁，妇科疾病19例，误诊率为1.38%，其中右侧输卵管妊娠破裂出血2例，右侧卵巢囊蒂扭转6例，急性盆腔炎2例，卵巢黄体破裂9例；外科疾病14例，误诊率1.01%，其中右侧输尿管结石2例，胃十二指肠溃疡穿孔3例，回盲部肿瘤6例，急性胆囊炎3例；儿科疾病9例，误诊率为0.65%，其中急性肠系膜淋巴结炎7例，原发性腹膜炎2例；内科右下肺炎1例，误诊率为0.07%。本组病例均有右下腹疼痛及压痛，伴有肌紧张及反跳痛者11例，有恶心、呕吐31例，腹泻2例，发热12例。手术中发现胃穿孔行胃穿孔修补术2例，右侧附件切除12例，右侧输卵管切除6例，回盲部肿瘤转上级医院，其余患者经内科保守治疗均痊愈出院。
2 讨论
2.1 妇科疾病误诊原因分析
2.1.1 没有认真询问患者的病史特别是月经史
对于生育期妇女，要询问准确的月经史、首次月经和末次月经。如输卵管妊娠破裂多有停经史，阴道流血；黄体破裂常在两次月经的中期发病；急性盆腔炎多见于年轻妇女，腹痛开始即为下腹痛，无转移性右下腹痛，常伴白带增多或脓性白带，部分患者有经期同房史。
2.1.2 没有进行严格的体格检查和辅助检查
输卵管妊娠破裂压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道有不规则流血，后穹窿或腹穿抽出不凝血液，化验尿HCG实验阳性，超声检查可确诊；卵巢囊蒂扭转发作突然，右或左下腹剧烈疼痛，双合诊及超声检查可确诊；急性盆腔炎宫颈举痛，后穹窿触痛明显，后穹窿穿穿刺可抽出脓汁，涂片可见革兰氏阴性双球菌。
2.2 外科疾病误诊原因分析
2.2.1 询问病史过于简单,片面地强调阑尾炎转移性右下腹痛的病史，未对腹痛开始的部位、性质、程度、变化以及放射痛认真询问并加以分析。
如右侧输卵管结石疼痛剧烈，为绞榨样痛并阵发性加剧，常伴后腰部疼痛并向会阴部放射；急性胆囊炎、上消化道穿孔多有胃病史，疼痛从上腹开始且较剧烈，若胃内容物（或胆囊炎渗出液）沿右结肠旁沟流至右下腹使疼痛放射，而非转移性右下腹痛；回盲部肿瘤常有慢性右下腹部不适、隐痛及稀便史，无转移性右下腹疼痛史。
2.2.2 腹部检查欠仔细，缺乏必要的辅助检查
能引起右下腹疼痛的疾病较多，有时需要反复多次的腹部触诊，经过耐心、仔细的检查，
才能辨别出引起疼痛的病变部位，急性胆囊炎患者腹部压痛以胆囊区为剧；右侧输尿管结石有明显肾区叩击痛，结合B超及尿常规检查可明确诊断；回盲部肿瘤右下腹多可触及包块，患者常有贫血，结合B超、CT可协助诊断。
2.2.3 三级查房制度不完善
资深医师经历多见识较广，经验丰富，考虑问题较为全面，对于非典型阑尾炎的诊断较娴熟，因此对于非典型性阑尾炎要请上级医师会诊以减少误诊；另外手术中发现阑尾改变与临床诊断不符时，应仔细探查，避免漏诊。
2.2.4 内、儿科疾病的误诊原因分析
内科误诊疾病主要是右下肺炎、右侧胸膜炎。本组有1例右下肺炎误诊为阑尾炎而手术，误诊原因主要是忽视了发热咳嗽的病史，未胸透摄片，体检忽略了胸部检查。儿科疾病的误诊主要是肠系膜淋巴结炎和原发性腹膜炎。急性肠系膜淋巴结炎，先有上呼吸道感染史，腹痛前即出现发热，压痛多位于麦氏点内侧，无肌紧张；原发性腹膜炎在疾病初期可有高热，且中毒症状较阑尾炎为重；因小儿不能明确说明腹痛部位，查体不能充分合作，增加了诊断的困难，腹腔穿刺有助于诊断，如抽出稀薄的脓液则本病的可能性大。
3 误诊预防
3.1在询问转移性右下腹痛的病史时，应明确右下腹痛是转移性的，不是扩大，亦不是腹内其他病灶所致腹痛向右下腹扩散，而是原发部位的疼痛消失，阑尾炎定位需要一定的时间，腹痛转移的时间长可达1～2天，短的亦不能少于2小时。
3.2阑尾炎发病早期，临床表现不明显，阑尾区的压痛是诊断的关键，右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点始终在一个固定的位置上[1]，对于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除阑尾炎的患者，不要急于手术，可观察一段时间，因为急性阑尾炎患者在6h内和6～24h内进行手术切除治疗，其阑尾发生穿孔的几率没有实质性差别[2]。
3.3细致、系统的体检，实验室检查，诊断性腹腔穿刺抽液检查和超声等完善的辅助检查对诊断有一定的帮助。有一部分病例临床症状及体征不典型，或阑尾位置变异，诊断时应与妇科急腹症和其他脏器病变所致引起的腹痛加以鉴别，确诊后才行阑尾切除术。
3.4手术切口选择应慎重，通过询问病史、体检等检查，有不支持阑尾炎诊断的，或可疑病例，确需手术的应选择剖腹探查切口。
3.5健全三级查房制度，对于术前未明确诊断的腹痛及术中的不典型阑尾炎，要及时请上级医师会诊，必要时做病理检查，对于误诊已经手术的患者，更要请上级医师查房会诊，以便下一步治疗。
参 考 文 献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2007，492.
[2]Yardeni D，Hirschi RB，Drongowski RA，et al.Delayed versus imme.diate surgery in acute appendicit is：do we need to operate during the night.J Pediatr Surg，2004，39(3)：464.