椎间盘源性腰痛的治疗进展
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【摘要】椎间盘源性腰痛是引起腰部疼痛很常见的原因之一，但往往按照椎间盘突出治疗，由于大部分医师对其认识不足，误诊率比较高。本文从概念、临床表现、发病机制、影像学表现和治疗等方面对该病进行综述，以提高临床对此病的诊治水平。
【关键词】椎间盘源性腰痛 治疗
一、椎间盘源性腰痛概述
1.概念
随着对疾病认识水平的提高和检查手段的进展，人们逐渐发现一种新的腰椎疾病—椎间盘源性腰痛。椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain)是指腰椎间盘内部各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴有根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。这种腰痛不是由于椎间盘突出引起，而是由于椎间盘内部的病变而诱发。研究表明，椎间盘源性腰痛占慢性腰痛的39％[1]。
2.临床表现
椎间盘源性腰痛的最主要特点是坐的耐受性下降，患者不能长时间的坐，通常坐30分钟左右需站立缓解疼痛常，主要原因是坐位前倾时椎间盘内压力增高。疼痛主要位于下腰部，多数患者感到深部刀割样，一般无牵涉痛，查体一般无明显腰部触痛，Somerville征阳性(即患者长时间坐于较硬的物体上时，必须抬高一侧的臀部或站起，以缓解腰痛)，直腿抬高试验常阴性，无下肢感觉和运动神经的异常，腰段脊柱背伸可以缓解疼痛。
3.发病机制
人体的椎间盘是由中间的髓核和外周的纤维环组成，随着年龄的增大，纤维环易出现很细的裂缝，在突然外力的作用下可以导致纤维环撕裂。纤维环的慢性损坏和由此产生的慢性炎症刺激可以引起纤维环内神经末梢增生，可能是引起椎间盘源性腰痛的原因之一；另外，新生的神经血管组织可沿椎间盘的裂隙长入，患者对疼痛的刺激更为敏感。
4.影像学表现
椎间盘源性腰痛的影像学表现，X线、CT平扫多无特殊改变，椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性腰痛“金标准”，造影剂注入椎间盘后，可以了解椎间盘的内部结构。可以证实纤维环有撕裂。如果患者注入少量的的造影剂后，出现和平时一样的症状，可诊断为椎问盘源性疼痛。造影显示椎间盘结构上有退变；诱发痛与平时类似或一致；至少有一个阴性对照椎间盘。诊断即可以确立。
二、椎间盘源性腰痛的治疗
目前针对椎间盘源性腰痛的治疗，还没有统一的观点。大体可以分成保守治疗、微创治疗和手术治疗三种。
1.保守治疗
绝大部分腰椎间盘源性腰痛都可以通过．保守治疗得到缓解，但常出现反复，无法治愈。常采用的方法有牵引、等长躯干肌锻炼、卧床、温水疗法、有氧泳疗、针灸、按摩等[2-3],可明显改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明显者也可给予口服药物来缓解疼痛，促进功能恢复。其中非甾体类抗炎药最为常用，能通过抑制前列腺素的合成缓解疼痛，但较强的胃肠道刺激作用及心血管意外的风险，临床应用较为谨慎。近年环氧化酶-2抑制剂，如伐地考昔、塞来昔布等则具有不良反应小，安全性高等优点，临床也广泛应用。也有肌松药和抗抑郁药物应用的报道。对于口服治疗效果欠佳者，也可以给予局部注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎间盘内注射类固醇以及用亚甲蓝注射椎间盘均能改善腰痛，对椎间盘源性腰痛效果尤其明显[6]。
2.微创治疗
(一)射频髓核消融纤维环成形术（RFA）：具体方法是运用40℃低温射频能量解离细胞分子。多个槽道在椎间盘髓核内部切开，部分髓核组织被移除，完成椎问盘内髓核组织的重塑，并配合70℃热凝封闭，使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化。这一技术减轻椎间盘内压力，不增加周围组织任何化学或热损伤。手术安全，创伤小，术中几乎不会导致出血和坏死。
(二)椎间盘内电热疗法：椎间盘内电热疗法(IDET)通过电热导管插入纤维环后部，电热导管可以弯曲，利用热能使胶原纤维收缩从而修复退变损伤的纤维环。同时通过热刺激灭活窦椎神经末梢等痛觉感受器。治疗过程可自由调控温度进行近距离加热，操作安全、损伤轻微，痛苦较小，不良反应少，费用低廉，是椎间盘源性腰痛非常理想微创治疗手段[7]，有研究者对比RFA法，椎间盘内电热疗法疗效优于RFA法[8]。
(三)经皮激光汽化椎间盘(PLDD)：和以上方法相似，其通过激光脉冲能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纤维环组织，缩小体积，从而降低椎间盘内压力，达到缓解疼痛的目的。
3.手术治疗
(一)椎体间融合： 椎体间融合被认为是椎间盘源性腰痛最有效的治疗方法，椎间盘切除去除了相应的伤害性疼痛感受器，内固定和牢固的椎体间融合避免了异常机械应力对可能存留的神经末梢产生的不良刺激。目前常用的3种融合方式：前路椎体间融合、后路椎体间融合和前后路联合融合，前路手术可以直视下彻底切除椎问盘，植入椎间融合器较为方便，并避免了后路椎旁肌剥离及去神经支配等医原性损伤；而后路手术则可应用椎弓根螺钉系统经三柱同定，具有可靠的生物力学稳定性，且可在同一切口下完成后外侧融合。两种方式各有优缺点。
(二)人工髓核置换术：随着材料科学等学科的发展，人工髓核置换术近年来逐渐应用于脊柱外科临床。这一治疗方法通过切除椎间盘髓核组织，植入人工髓核假体，可有效恢复椎间隙的高度，保留活动节段的运动功能。此术式与椎间盘切除脊柱融合内固定相比优点突出。但这一疗法的长期疗效以及并发症等情况尚不明确。
(三)腰椎人工椎问盘置换术：人工椎间盘置换术是近年临床应用较多的脊柱非融合技术，通过彻底切除病变椎问盘组织，去除了椎间盘源性腰痛的疼痛来源，能保留正常椎间隙高度及腰椎生理前凸等生物力学结构，恢复病变节段运动功能，有效防止相邻节段继发性退变。
对于治疗方法的选择[9-11]，保守治疗是椎间盘源性腰痛治疗策略的第一选择。大多数患者均可通过保守治疗痊愈或缓解，几乎所有的研究都主张先行保守方法这些方法几乎无任何侵入创伤，费用低廉，操作简便，即使无效也不影响进一步选择其他治疗方法。保守治疗无效时，首先考虑微创手术，尽可能推迟或避免开放手术尤其是融合内固定手术。各种非手术方法治疗无效的，则应考虑行积极的外科手术。目前，手术指征及方法至今尚无一致意见。有研究者认为下列情况应考虑手术：(1)保守治疗无效；(2)症状反复发作，持续1年以上；(3)椎间盘造影阳性。
三、展望
虽然目前没有特效的方法治疗椎间盘源性腰痛，但患者要充满信心，坚持规律的生活，积极配合治疗，症状大多能逐渐缓解。随着对椎间盘源性腰痛发病机制的不断深入研究，相信在不久的未来， 椎间盘源性腰痛的治疗一定会有更大的突破。
参 考 文 献
[1]Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS,et a1．A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31(18):2115-2123．
[2]Guyer RD，Ohnmeiss DD．Lumbar dis-cography[J]．Spine J。2003，3(Suppl)：11-27．
[3]Xin ZQ，Zhao L，Wang JW，et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang，2009,22(4):320-323.
[4]Sorensen LP，Krog BR，KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther，2011,34(4):204-210.
[5]Mayer J,Mooney V，Dagenais S．Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J，2008,8:96-113．
[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta•analysis[J]．Clin J Sport Med，2006,16:189-190．
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505．
[8]Peng B，Zhang Y，Hou S，et a1．Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain．Eur Spine J，2007,16: 33-38．
[9]Assietti R，Morosi M，Migliaccio G，et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy (idet): 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭宝淦.椎间盘源性腰痛[J].颈腰痛杂志,2009,03): 265-269.
[11]郭钧,陈仲强,郭昭庆.et al. 椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,03:177-181.
【关键词】椎间盘源性腰痛 治疗
一、椎间盘源性腰痛概述
1.概念
随着对疾病认识水平的提高和检查手段的进展，人们逐渐发现一种新的腰椎疾病—椎间盘源性腰痛。椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain)是指腰椎间盘内部各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴有根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。这种腰痛不是由于椎间盘突出引起，而是由于椎间盘内部的病变而诱发。研究表明，椎间盘源性腰痛占慢性腰痛的39％[1]。
2.临床表现
椎间盘源性腰痛的最主要特点是坐的耐受性下降，患者不能长时间的坐，通常坐30分钟左右需站立缓解疼痛常，主要原因是坐位前倾时椎间盘内压力增高。疼痛主要位于下腰部，多数患者感到深部刀割样，一般无牵涉痛，查体一般无明显腰部触痛，Somerville征阳性(即患者长时间坐于较硬的物体上时，必须抬高一侧的臀部或站起，以缓解腰痛)，直腿抬高试验常阴性，无下肢感觉和运动神经的异常，腰段脊柱背伸可以缓解疼痛。
3.发病机制
人体的椎间盘是由中间的髓核和外周的纤维环组成，随着年龄的增大，纤维环易出现很细的裂缝，在突然外力的作用下可以导致纤维环撕裂。纤维环的慢性损坏和由此产生的慢性炎症刺激可以引起纤维环内神经末梢增生，可能是引起椎间盘源性腰痛的原因之一；另外，新生的神经血管组织可沿椎间盘的裂隙长入，患者对疼痛的刺激更为敏感。
4.影像学表现
椎间盘源性腰痛的影像学表现，X线、CT平扫多无特殊改变，椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性腰痛“金标准”，造影剂注入椎间盘后，可以了解椎间盘的内部结构。可以证实纤维环有撕裂。如果患者注入少量的的造影剂后，出现和平时一样的症状，可诊断为椎问盘源性疼痛。造影显示椎间盘结构上有退变；诱发痛与平时类似或一致；至少有一个阴性对照椎间盘。诊断即可以确立。
二、椎间盘源性腰痛的治疗
目前针对椎间盘源性腰痛的治疗，还没有统一的观点。大体可以分成保守治疗、微创治疗和手术治疗三种。
1.保守治疗
绝大部分腰椎间盘源性腰痛都可以通过．保守治疗得到缓解，但常出现反复，无法治愈。常采用的方法有牵引、等长躯干肌锻炼、卧床、温水疗法、有氧泳疗、针灸、按摩等[2-3],可明显改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5]。腰痛患者明显者也可给予口服药物来缓解疼痛，促进功能恢复。其中非甾体类抗炎药最为常用，能通过抑制前列腺素的合成缓解疼痛，但较强的胃肠道刺激作用及心血管意外的风险，临床应用较为谨慎。近年环氧化酶-2抑制剂，如伐地考昔、塞来昔布等则具有不良反应小，安全性高等优点，临床也广泛应用。也有肌松药和抗抑郁药物应用的报道。对于口服治疗效果欠佳者，也可以给予局部注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎间盘内注射类固醇以及用亚甲蓝注射椎间盘均能改善腰痛，对椎间盘源性腰痛效果尤其明显[6]。
2.微创治疗
(一)射频髓核消融纤维环成形术（RFA）：具体方法是运用40℃低温射频能量解离细胞分子。多个槽道在椎间盘髓核内部切开，部分髓核组织被移除，完成椎问盘内髓核组织的重塑，并配合70℃热凝封闭，使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化。这一技术减轻椎间盘内压力，不增加周围组织任何化学或热损伤。手术安全，创伤小，术中几乎不会导致出血和坏死。
(二)椎间盘内电热疗法：椎间盘内电热疗法(IDET)通过电热导管插入纤维环后部，电热导管可以弯曲，利用热能使胶原纤维收缩从而修复退变损伤的纤维环。同时通过热刺激灭活窦椎神经末梢等痛觉感受器。治疗过程可自由调控温度进行近距离加热，操作安全、损伤轻微，痛苦较小，不良反应少，费用低廉，是椎间盘源性腰痛非常理想微创治疗手段[7]，有研究者对比RFA法，椎间盘内电热疗法疗效优于RFA法[8]。
(三)经皮激光汽化椎间盘(PLDD)：和以上方法相似，其通过激光脉冲能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纤维环组织，缩小体积，从而降低椎间盘内压力，达到缓解疼痛的目的。
3.手术治疗
(一)椎体间融合： 椎体间融合被认为是椎间盘源性腰痛最有效的治疗方法，椎间盘切除去除了相应的伤害性疼痛感受器，内固定和牢固的椎体间融合避免了异常机械应力对可能存留的神经末梢产生的不良刺激。目前常用的3种融合方式：前路椎体间融合、后路椎体间融合和前后路联合融合，前路手术可以直视下彻底切除椎问盘，植入椎间融合器较为方便，并避免了后路椎旁肌剥离及去神经支配等医原性损伤；而后路手术则可应用椎弓根螺钉系统经三柱同定，具有可靠的生物力学稳定性，且可在同一切口下完成后外侧融合。两种方式各有优缺点。
(二)人工髓核置换术：随着材料科学等学科的发展，人工髓核置换术近年来逐渐应用于脊柱外科临床。这一治疗方法通过切除椎间盘髓核组织，植入人工髓核假体，可有效恢复椎间隙的高度，保留活动节段的运动功能。此术式与椎间盘切除脊柱融合内固定相比优点突出。但这一疗法的长期疗效以及并发症等情况尚不明确。
(三)腰椎人工椎问盘置换术：人工椎间盘置换术是近年临床应用较多的脊柱非融合技术，通过彻底切除病变椎问盘组织，去除了椎间盘源性腰痛的疼痛来源，能保留正常椎间隙高度及腰椎生理前凸等生物力学结构，恢复病变节段运动功能，有效防止相邻节段继发性退变。
对于治疗方法的选择[9-11]，保守治疗是椎间盘源性腰痛治疗策略的第一选择。大多数患者均可通过保守治疗痊愈或缓解，几乎所有的研究都主张先行保守方法这些方法几乎无任何侵入创伤，费用低廉，操作简便，即使无效也不影响进一步选择其他治疗方法。保守治疗无效时，首先考虑微创手术，尽可能推迟或避免开放手术尤其是融合内固定手术。各种非手术方法治疗无效的，则应考虑行积极的外科手术。目前，手术指征及方法至今尚无一致意见。有研究者认为下列情况应考虑手术：(1)保守治疗无效；(2)症状反复发作，持续1年以上；(3)椎间盘造影阳性。
三、展望
虽然目前没有特效的方法治疗椎间盘源性腰痛，但患者要充满信心，坚持规律的生活，积极配合治疗，症状大多能逐渐缓解。随着对椎间盘源性腰痛发病机制的不断深入研究，相信在不久的未来， 椎间盘源性腰痛的治疗一定会有更大的突破。
参 考 文 献
[1]Carragee EJ，Lincoln T，Parmar VS,et a1．A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31(18):2115-2123．
[2]Guyer RD，Ohnmeiss DD．Lumbar dis-cography[J]．Spine J。2003，3(Suppl)：11-27．
[3]Xin ZQ，Zhao L，Wang JW，et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang，2009,22(4):320-323.
[4]Sorensen LP，Krog BR，KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther，2011,34(4):204-210.
[5]Mayer J,Mooney V，Dagenais S．Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J，2008,8:96-113．
[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta•analysis[J]．Clin J Sport Med，2006,16:189-190．
[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505．
[8]Peng B，Zhang Y，Hou S，et a1．Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain．Eur Spine J，2007,16: 33-38．
[9]Assietti R，Morosi M，Migliaccio G，et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy (idet): 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
[10]彭宝淦.椎间盘源性腰痛[J].颈腰痛杂志,2009,03): 265-269.
[11]郭钧,陈仲强,郭昭庆.et al. 椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,03:177-181.