妊娠晚期羊水过少临床分析

【摘要】目的:探讨妊娠晚期羊水过少对围生儿的影响及相关因素。方法:对132例妊娠晚期羊水过少孕妇进行分析，并与羊水量正常分娩者进行比较。结果:羊水过少高发于孕≥40周孕妇，在孕≥42周者中，羊水过少的发生率为13.5%，在孕40+1～41+6周者为4.28%，在孕37～40周者为2.86%，在孕＜37周者为2.21%；在妊娠合并症者中为24.79%。羊水过少组剖宫产、胎儿窘迫及羊水Ⅱ～Ⅲ度混浊发生率均较对照组高，且羊水量越少，羊水混浊及胎儿窘迫发生率越高。结论:羊水过少与延期妊娠及妊娠并发症关系密切，它严重威胁围生儿生命，造成不良妊娠结局。羊水过少确诊后应严密监护，及时终止妊娠，适当放宽剖宫产指征，可改善围生儿预后。
【关键词】 羊水过少；围生儿；相关性
妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。羊水过少是产科常见并发症之一，是胎儿生命危险极其重要的信号。羊水过少的围产儿死亡率较正常妊娠时高5倍，羊水量少于50ml，围生儿死亡率高达88%［1］。近年随着围生医学研究的发展，超声诊断技术不断提高，羊水过少的诊断率亦显著提高，其对围生儿的影响及相关因素也日益受到重视，及时发现和处理羊水过少对降低围产儿死亡率，提高围产儿质量有重要意义［2］。为探讨羊水过少对围生儿的影响及妊娠晚期羊水过少的相关因素，寻求正确、有效的处理方法，现将我院收治的妊娠晚期羊水过少病例者与年龄相配的正常孕妇比较，旨在为临床防治提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料:2010年1月至2010年12月，我院住院分娩2980例，确诊羊水过少132例，发生率为4.43%。羊水过少（观察组）孕妇年龄22～41岁；其中初产妇99例，经产妇为33例；孕＜37周16例，37～40周56例，40+1～41+6周（延期妊娠）45例，≥42周（过期妊娠）15例。随机选择同期羊水量正常的132例孕妇作为对照组，其年龄、孕周与羊水过少组具有可比性。
1.2羊水过少诊断标准:（1）超声诊断法：羊水最大暗区垂直深度（AFV）及羊水指数（AFI）：AFD＜3cm或AFI＜8cm为羊水过少临界值；AFD≤2cm或AFI≤5cm为羊水过少绝对值［1］。（2）羊水直接测量法　阴道产以弯盘置会阴部积羊水，测量羊水量。剖宫产以切开子宫长约2cm、人工破膜后，立即用吸引管将羊水吸入吸引瓶内计算羊水量，以羊水少于300ml为诊断羊水过少的标准。
1.3统计学方法:采用x2和秩和检验。
2结果
2.1羊水过少与孕周的关系:随着孕周的增加羊水过少发生率增加，差异有统计学意义(P＜0.01﹚。
2.2羊水过少与妊娠并发症关系： 132例羊水过少中,妊娠并发症者35例,发生率为26.51%,其中胎儿宫内发育受限(FGR)6例,妊娠期高血压疾病(PIH)6例,妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)5例,脐带缠绕(本研究中不包括仅脐带绕颈)11例,胎儿先天畸形1例。妊娠不同孕周羊水过少者的妊娠并发症差异有统计学意义（P＜0.01﹚；孕＜37周有合并症者高于孕≥37周者(P＜0.05～P＜0.01﹚;而孕40+1～41+6周和孕≥42周组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3羊水过少妊娠结局情况：羊水过少组剖宫产、胎儿窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染发生率均明显高于对照组（P<0.01）。（见表1）。
2.4羊水量与羊水污染、胎儿窘迫的关系:132例羊水过少中，羊水量≤100ml或羊水极少者59例（44.70%），羊水在101～299ml者73例（55.30%），羊水量≤100ml组羊水Ⅱ～Ⅲ度污染和胎儿窘迫发生率均高于羊水量101～299ml组（P＜0.01﹚。
3讨论
3.1妊娠晚期羊水过少对围生儿的影响:羊水过少时，胎盘功能低下，使胎儿处于缺血缺氧状态，同时也改变了胎儿生活的内在环境。子宫四周压力直接作用于胎儿，临产后子宫频繁收缩，脐带受压，易加重胎儿缺氧。胎儿缺氧时肠系膜血管收缩，局部缺血增加肠蠕动，肛门排便污染羊水，故羊水少时胎儿窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染发生率高。且羊水量与胎儿窘迫和羊水污染有明显关系，与文献报道相似［3］。与大多数文献报道一致［4］，本研究羊水过少组胎儿窘迫（34.1%）、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染(28.8%)均较对照组发生率高（P＜0.01﹚，新生儿胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）1例，经积极抢救治愈。因此羊水过少严重威胁围生儿生命，易造成不良妊娠结局。
3.2影响妊娠晚期羊水过少的相关因素
3.2.1羊水过少发生率与孕周关系:过去认为羊水过少的发生率很低，但随着围生医学研究进展，人们对羊水过少的重视及超声诊断技术的提高，羊水过少的检出明显提高。有报道［5］，羊水过少发生率已增加至0.5%～5.5%，本组发生率为4.43%。且随着孕周的增加羊水过少的发生率增加，故对于妊娠40周以上，尤其是过期妊娠者，产前常规B超等检查有利于早期诊断。
3.2.2羊水过少与妊娠并发症的关系:晚期妊娠羊水量是由母体、羊水和胎儿三者与其界面上双向交换取得动态平衡的结果，三者任何一方异常均可影响羊水量。羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏量增加有关，常见原因有胎儿畸形、胎盘功能减退、羊膜病变、胎膜早破、延期或过期妊娠、脐带异常以及FGR、PIH、ICP等因素有关。有妊娠并发症的母体中胎儿存在慢性缺氧，胎儿血重新分配，以保证脑和心脏的血液供应，而肾血流量减小，胎尿生成减少而致羊水过少。本文显示，延期或过期妊娠者羊水过少发生率明显高于孕＜40周者。由于孕周的增加，胎盘老化、钙化等因素，导致胎盘功能低下，灌注量不足，胎儿脱水，羊水量明显迅速减少。妊娠42周后，约30%孕妇羊水减少至300ml以下；若同时伴有羊水过少，胎粪污染可高达71%［5］。羊水过少在妊娠各期都会给为围产儿带来不良后果，尤其是临产时常因脐带受压、宫缩直接影响胎盘血液循环致胎儿窘迫，甚至死亡。临产后腹痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程往往延长，导致软产道损伤、产后出血。本院在132例羊水过少处理中，剖宫产128例（97.0%），剖宫产率虽高，但新生儿窒息仅12例（9.1%），其中6例为经阴道分娩，新生儿胎粪吸入综合征（MAS）1例，经积极抢救治愈，围产儿死亡率为零，从而提高了围产儿质量。
3.3预防和处理:羊水过少的早期预防、早期诊断和及时处理是改善胎儿预后的关键。对于妊娠40周以下出现羊水过少者，应仔细检查有无胎儿畸形，对严重的胎儿畸形应终止妊娠。在排除胎儿畸形后，应做好产前保健，及早发现、治疗妊娠合并症及并发症，并适时终止妊娠，可减少羊水过少发生；对于妊娠40周以上者，尤其是过期妊娠者，应常规行B超检查及动态监测羊水量及其变化，进行胎儿电子监护等，了解胎盘功能。过期妊娠合并羊水过少应加强监护如胎动、胎心监护、胎儿生物物理评分及动态监测血尿E值的变化等，一旦确诊应立即终止妊娠。本组中羊水过少组剖宫产率为97.0%，明显高于对照组43.9%（P＜0.01﹚，显示羊水过少者剖宫产率高。有报道［7］，可在产程中持续内监护下行羊膜腔输液及羊水置换，解除脐带受压，提高围生儿存活率。是纠正胎心异常及羊水胎粪污染，治疗胎儿窘迫、降低剖宫产率及预防新生儿MAS的有效方法。笔者认为，羊水过少者可行人工破膜或羊膜镜检查了解羊水性状，若羊水清、监护未出现胎儿窘迫、子宫颈条件好，可短期试产；若羊水黏稠，Ⅱ～Ⅲ度污染，各种监护提示胎儿窘迫，应及时选择剖宫产终止妊娠。对羊水过少者，产时要做好新生儿抢救及复苏的准备，防止MAS及胎粪吸入性肺炎的发生。
参考文献
［1］乐杰.妇产科学(第7版)［M］.北京:人民卫生出版社,2008:128-129.
［2］乔宠，尚涛.羊水异常的超声诊断及临床意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（5）：355-357.
［3］杨明珠，郭立杰，张春燕.332例羊水过少对母婴的影响［J］.安徽医药，2007，11（12）：1116-1117.
［4］刘彤，周齐，王凤英等.羊水过少对母婴影响的临床分析［J］.中国临床医生，2006，34（7）：36-37.
［5］丰有吉，沈铿主编.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：97-98，104.
［6］李原主编.产科理论与学术［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998：253.
［7］赵三存，李芳，艾林英.羊膜腔输注药物治疗羊水过少并发胎儿窘迫的临床效果观察［J］.中华妇产科杂志，2006，41（6）：391-394.