老年糖尿病人低血糖临床分析
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陈慧芹1由 分享
【摘要】对2010-2011年我院住院45例老年人糖尿病低血糖临床特点、病因等相关因素回顾，临床分析。结果 老年人糖尿病低血糖与用药相关，与年龄相关，临床表现各异，及时明确病因、诊断治疗是抢救成功的关键。
【关键词】老年糖尿病；低血糖
随着我国人口老龄化，老年糖尿病人逐年增加。在糖尿病治疗中，由于各种因素影响，老年糖尿病人低血糖经常发生。由于临床表现各异易出现误诊，影响预后。严重者可成为植物人及危及生命。若及时发现和处理，则预后良好。
1临床资料
本组共45例，全部为60岁以上老年2型糖尿病患者。男性26例，女性19例，年龄60-80岁，病程0-30年。39例合并高血压，14例伴发冠心病，10例合并糖尿病肾病，慢性肾功能不全者5例，合并脑梗塞病史10例。低血糖发作的原因：(1)与格列苯脲有关低血糖20例，(2)因胃肠道反应，恶心呕吐、腹泻5例，(3)进食太少16例，(4)不合理药物搭配4例，如两种磺脲类或磺脲类与胰岛素合用，(5)服用药物剂量过大6例，(6)胰岛素过量8例，(7)胰岛素剂型用错6例，(8)新诊断糖尿病未经饮食及运动控制，直接足量用药的12例，(9)慢性肾功能不全者5例，(10)高龄、有慢性病病人血糖控制过严13例，(11)用药后不规则监测或未监测病人40例。低血糖时临床表现：低血糖发生时间：多为夜间、凌晨或空腹状态出现，其中19例表现为心悸、出汗、颤抖、饥饿、乏力、头晕表现，25例表现精神异常、嗜睡或昏迷；1例表现癫痫发作。血糖检测为测不到-3.8mmol／L，尿酮体为阴性。25例行头颅检查，除陈旧性脑血管病变外均无脑梗塞、出血病灶出现。
2结果
低血糖一经确诊，立即给予50%葡萄糖40-60ml静脉注射，并以5%-10%葡萄糖250ml静脉滴注。同时予吸氧及脑细胞保护剂，补充维生素，纠正水电解质平衡。每1-2小时监测血糖一次。据血糖调整葡萄糖用量，能进食鼓励进食。所以病例均在入院治疗后好转，1-7天予以出院。
3讨论
糖尿病人低血糖是治疗过程中严重而常见的并发症，老年人更为常见，这与老化过程中的生理功能减退，对低血糖反应的敏感性降低有关。脑本身没有糖原的贮备，据张宝林等[1]报道每克脑细胞仅存糖25-30 mmol／L,只能维持脑细胞活动几分钟，当血糖低于1.2-1.7 mmol／L,并维持1-2h以上，则大脑的葡萄糖几乎全部消耗。出现低血糖脑损害。再者老年人局部脑血流量低，导致脑对低血糖更为敏感。降糖药物所致低血糖占低血糖原因的69%[2]老年人胰升糖素释放减少，胰岛素清除率缓慢，肝脏糖异生功能降低，也增加了老年糖尿病人低血糖风险。
低血糖症状与血糖下降的程度、速度、持续时间有关，如血糖下降较快，则多出现交感神经兴奋的症状群，然后发展为脑功能障碍，甚至以昏迷为首发症状。
分析低血糖发生的原因：(1)忽略老年人的生理特点及个体情况，首选格列苯脲等的磺脲类降糖药，临床应用时间长且价格便宜，服用患者较多。而其降糖作用强而持久、半衰期长、代谢产物有活性易发生低血糖。(2)老年人糖尿病诊断后由于缺乏对糖尿病的正确认识，过分控制饮食，缺乏对低血糖症状的认识及血糖控制过严导致低血糖，对老年人可适当放宽标准为宜。(3)医生没有严格执行诊断标准和治疗原则，没经过饮食及运动控制，仅凭1-2次高血糖，即轻易诊断糖尿病，并给足量降糖药造成严重低血糖反应。(4)老年人患者时间超5年后，由于无明显不适感，对血糖控制及监测忽视、不及时造成漏服，私自加大药量或合并其他降糖药。也是造成低血糖的主要原因。(5)老年人机体调节功能差，有心、肝、肾功能障碍，易发生药物蓄积导致低血糖发生。当发生低血糖时，不能及时分泌升高血糖激素，出现低血糖有时很难纠正。(6)老年人一般有胃肠功能紊乱，呕吐腹泻，热量摄入不足，仍足量用药而发生低血糖。(7)胰岛素应用错误，由于患者及家属不熟悉胰岛素剂型、剂量，造成长效与短效药互用。用1ml、2ml注射器抽取药物剂量不准，剂量过大血糖下降速度快，中枢神经系统不能适应血渗透压的显著改变而出现急性低血糖反应。(8)降糖药与其他药合用时，提高2型糖尿病患者外周组织对胰岛素的敏感性[3]会引起低血糖如ACEI、水杨酸盐、β受体阻滞剂、酒精、磺胺等，所以与上述药合用时，注意减低剂量，避免低血糖发生。
4结论
在老年糖尿病治疗过程中，针对低血糖危险因素采取相关措施：①认真做好血糖监测和患者教育工作，树立血糖控制新理念，目前认为，血糖控制应含两层含义：一是对血糖总体水平的控制，二是对血糖波动性的控制。不可片面的强调对血糖严格控制，而忽视对血糖平稳的要求[4]。注意个体化治疗。②纠正饮食误区，定时定量饮食，合理运动方式及合适的运动量。③正确用药，从小剂量开始，根据病情及血糖，调整口服药或胰岛素用量、用法，老年人记忆力差防止重复，多样用药，尽量简单化。④认识糖尿病治疗的长期性，认识低血糖症状。外出随身携带糖果、饼干等食物，防止低血糖发生。⑤监测引起低血糖的“危险时间”，晚餐前、睡前、凌晨3点低血糖发生率高，病人处在睡眠中，年老、人反应迟钝，要及时发现糖尿病人低血糖情况，临床治愈率100%。④另外还需注意：有文献表明：严重的低血糖昏迷后，较高浓度的血糖再灌注，可导致脑细胞外的锌离子释放和神经元NADPH氧化酶的激活，从而产生脑神经元的坏死，这个过程与低血糖后升高血糖的速度相关，该文献建议：对于低血糖昏迷患者，升高血糖的速度为第1小时升高1-2mol/L，均忌迅速升高血糖超过正常值5 mmol /L[5]。
参考文献
[1]张宝林，王玉铎.低血糖昏迷误诊为脑梗死15例临床分析[J].临床误诊误治 2005；9（9）：652
[2]陆颖理，赵江波.低血糖症状的病因研究，浙江预防医学,2004；16（1）：17-18
[3]陈爱荣，胡雪剑.低血糖的预防及其实施策略. 实用糖尿病杂志,2011;7（1）：8
[4]陈一清.糖尿病人健康教育护理体会.河北医药 2005；11（9）：859
[5]Suh SW,Gum ET，Hambhy AM，et al. Hyopglycemic neuronaldeath is triggered by glucose reperfusion and activation of neuronal NADPH oxidase.J Clin Invest 2007; 117(4):910-918
【关键词】老年糖尿病；低血糖
随着我国人口老龄化，老年糖尿病人逐年增加。在糖尿病治疗中，由于各种因素影响，老年糖尿病人低血糖经常发生。由于临床表现各异易出现误诊，影响预后。严重者可成为植物人及危及生命。若及时发现和处理，则预后良好。
1临床资料
本组共45例，全部为60岁以上老年2型糖尿病患者。男性26例，女性19例，年龄60-80岁，病程0-30年。39例合并高血压，14例伴发冠心病，10例合并糖尿病肾病，慢性肾功能不全者5例，合并脑梗塞病史10例。低血糖发作的原因：(1)与格列苯脲有关低血糖20例，(2)因胃肠道反应，恶心呕吐、腹泻5例，(3)进食太少16例，(4)不合理药物搭配4例，如两种磺脲类或磺脲类与胰岛素合用，(5)服用药物剂量过大6例，(6)胰岛素过量8例，(7)胰岛素剂型用错6例，(8)新诊断糖尿病未经饮食及运动控制，直接足量用药的12例，(9)慢性肾功能不全者5例，(10)高龄、有慢性病病人血糖控制过严13例，(11)用药后不规则监测或未监测病人40例。低血糖时临床表现：低血糖发生时间：多为夜间、凌晨或空腹状态出现，其中19例表现为心悸、出汗、颤抖、饥饿、乏力、头晕表现，25例表现精神异常、嗜睡或昏迷；1例表现癫痫发作。血糖检测为测不到-3.8mmol／L，尿酮体为阴性。25例行头颅检查，除陈旧性脑血管病变外均无脑梗塞、出血病灶出现。
2结果
低血糖一经确诊，立即给予50%葡萄糖40-60ml静脉注射，并以5%-10%葡萄糖250ml静脉滴注。同时予吸氧及脑细胞保护剂，补充维生素，纠正水电解质平衡。每1-2小时监测血糖一次。据血糖调整葡萄糖用量，能进食鼓励进食。所以病例均在入院治疗后好转，1-7天予以出院。
3讨论
糖尿病人低血糖是治疗过程中严重而常见的并发症，老年人更为常见，这与老化过程中的生理功能减退，对低血糖反应的敏感性降低有关。脑本身没有糖原的贮备，据张宝林等[1]报道每克脑细胞仅存糖25-30 mmol／L,只能维持脑细胞活动几分钟，当血糖低于1.2-1.7 mmol／L,并维持1-2h以上，则大脑的葡萄糖几乎全部消耗。出现低血糖脑损害。再者老年人局部脑血流量低，导致脑对低血糖更为敏感。降糖药物所致低血糖占低血糖原因的69%[2]老年人胰升糖素释放减少，胰岛素清除率缓慢，肝脏糖异生功能降低，也增加了老年糖尿病人低血糖风险。
低血糖症状与血糖下降的程度、速度、持续时间有关，如血糖下降较快，则多出现交感神经兴奋的症状群，然后发展为脑功能障碍，甚至以昏迷为首发症状。
分析低血糖发生的原因：(1)忽略老年人的生理特点及个体情况，首选格列苯脲等的磺脲类降糖药，临床应用时间长且价格便宜，服用患者较多。而其降糖作用强而持久、半衰期长、代谢产物有活性易发生低血糖。(2)老年人糖尿病诊断后由于缺乏对糖尿病的正确认识，过分控制饮食，缺乏对低血糖症状的认识及血糖控制过严导致低血糖，对老年人可适当放宽标准为宜。(3)医生没有严格执行诊断标准和治疗原则，没经过饮食及运动控制，仅凭1-2次高血糖，即轻易诊断糖尿病，并给足量降糖药造成严重低血糖反应。(4)老年人患者时间超5年后，由于无明显不适感，对血糖控制及监测忽视、不及时造成漏服，私自加大药量或合并其他降糖药。也是造成低血糖的主要原因。(5)老年人机体调节功能差，有心、肝、肾功能障碍，易发生药物蓄积导致低血糖发生。当发生低血糖时，不能及时分泌升高血糖激素，出现低血糖有时很难纠正。(6)老年人一般有胃肠功能紊乱，呕吐腹泻，热量摄入不足，仍足量用药而发生低血糖。(7)胰岛素应用错误，由于患者及家属不熟悉胰岛素剂型、剂量，造成长效与短效药互用。用1ml、2ml注射器抽取药物剂量不准，剂量过大血糖下降速度快，中枢神经系统不能适应血渗透压的显著改变而出现急性低血糖反应。(8)降糖药与其他药合用时，提高2型糖尿病患者外周组织对胰岛素的敏感性[3]会引起低血糖如ACEI、水杨酸盐、β受体阻滞剂、酒精、磺胺等，所以与上述药合用时，注意减低剂量，避免低血糖发生。
4结论
在老年糖尿病治疗过程中，针对低血糖危险因素采取相关措施：①认真做好血糖监测和患者教育工作，树立血糖控制新理念，目前认为，血糖控制应含两层含义：一是对血糖总体水平的控制，二是对血糖波动性的控制。不可片面的强调对血糖严格控制，而忽视对血糖平稳的要求[4]。注意个体化治疗。②纠正饮食误区，定时定量饮食，合理运动方式及合适的运动量。③正确用药，从小剂量开始，根据病情及血糖，调整口服药或胰岛素用量、用法，老年人记忆力差防止重复，多样用药，尽量简单化。④认识糖尿病治疗的长期性，认识低血糖症状。外出随身携带糖果、饼干等食物，防止低血糖发生。⑤监测引起低血糖的“危险时间”，晚餐前、睡前、凌晨3点低血糖发生率高，病人处在睡眠中，年老、人反应迟钝，要及时发现糖尿病人低血糖情况，临床治愈率100%。④另外还需注意：有文献表明：严重的低血糖昏迷后，较高浓度的血糖再灌注，可导致脑细胞外的锌离子释放和神经元NADPH氧化酶的激活，从而产生脑神经元的坏死，这个过程与低血糖后升高血糖的速度相关，该文献建议：对于低血糖昏迷患者，升高血糖的速度为第1小时升高1-2mol/L，均忌迅速升高血糖超过正常值5 mmol /L[5]。
参考文献
[1]张宝林，王玉铎.低血糖昏迷误诊为脑梗死15例临床分析[J].临床误诊误治 2005；9（9）：652
[2]陆颖理，赵江波.低血糖症状的病因研究，浙江预防医学,2004；16（1）：17-18
[3]陈爱荣，胡雪剑.低血糖的预防及其实施策略. 实用糖尿病杂志,2011;7（1）：8
[4]陈一清.糖尿病人健康教育护理体会.河北医药 2005；11（9）：859
[5]Suh SW,Gum ET，Hambhy AM，et al. Hyopglycemic neuronaldeath is triggered by glucose reperfusion and activation of neuronal NADPH oxidase.J Clin Invest 2007; 117(4):910-918