关节镜下胫骨平台骨折的围手术期护理
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李贞莉 石喜凤 王雪1由 分享
胫骨平台骨折是指由内、外翻应力及垂直压力所致的胫骨内外髁劈裂或塌陷骨折，占骨折总数的4.38%[1]。多为交通事故或高处坠落所致的高能量损伤，波及负重关节面，常合并半月板及关节韧带的损伤，易导致膝关节强直、创伤性关节炎、关节不稳或者膝关节内外翻畸形。关节镜下钢板内固定法具有手术创伤小、固定可靠、骨折愈合快的优点，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效手段。我院自2008年1月至2011年11月采用关节镜下锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折患者87例，取得了较好的效果，现将护理情况报告如下。
1 临床资料
选择我院住院胫骨平台骨折患者共87例，男56例，女31例；年龄19～62岁，平均(36.1±3.7)岁。单纯骨折61例，合并关节损伤26例，其中前交叉韧带损伤6例，半月板损伤12例，侧副韧带损伤8例。手术时间为受伤后1～8天，平均为(3.0±0.6)天，按Schatzker分类法[2]，I型26例、Ⅱ型18 例、Ⅲ型22例、IV型5例、V型10例、VI型6例。治疗效果根据 Hohl’s膝关节功能评定标准[3],按疼痛、主动活动能力、活动范围、稳定性及患者自我评价等5个项目进行综合评分,评分标准:90分以上为优,80分以上为良,80～60分为可,60分以下者为差。结果:优66例,良13例,可8例,差0例。优良率为90.80%。
2 护理
2.1心理护理 突如其来的意外创伤，疼痛等刺激，使患者身体、心理均遭受严重的打击。骨折致使膝关节活动障碍，使患者处于一种恐惧、紧张、无助的心理状态。护士应针对不同的患者，态度和蔼的进行入院宣教，及时与患者沟通交流，使其了解手术的方式、目的及效果，功能锻练的重要性等，树立战胜疾病的信心，以便配合治疗。
2.2术前护理
2.2.1完善各项必要的检查，改善营养状况，提高患者对手术的耐受力，进食高热量、高蛋白及维生素饮食。指导患者练习床上大小便，为术后体位改变、排便不适做准备。
2.2.2肿胀的护理 因骨折后骨断筋伤，血瘀气滞，气血不足，患处肿胀疼痛，对骨折处肿胀严重者外敷三七散，口服活血祛瘀汤（郑州市中医院制剂室制备），一日三次，每次70ml，以活血化瘀、止疼痛为主，同时对患肢用勃浪氏架抬高，以促进患肢血液回流，减轻肿胀，要随时观察血运。
2.2.3皮肤准备 膝关节上下20cm备皮，保持局部皮肤清洁干燥无破损。观察周围皮肤的条件，如有破损、搔痒、化脓性感染灶、足癣等治愈后方可手术。注意将趾甲剪短，避免可能产生的感染灶。
2.2.4术前康复指导 首先要加强患者股四头肌的静力性练习，以及踝关节的主动运动，向患者讲明练习的重要性。预防下肢深静脉血栓形成，防止术后发生肌肉萎缩，为术后顺利完成康复计划打下良好基础。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 硬麻后常规护理，患者回房去枕平卧6h，暂禁食、禁水，密切监测生命体征的变化，患肢抬高20～30°，保持引流管通畅，24h引流量<30mL时，拨除引流管，做好各项基础护理。
2.3.2伤口护理 观察伤口敷料有无渗血、渗液、较多时及时报告医生给予处理；一般无需加压包扎伤口。
2.3.3疼痛护理 疼痛是影响患者患肢功能恢复时间和强度的主要因素，手术后留置静脉镇痛泵，给予妥善固定，防止针管脱出。针管保持通畅，镇痛药物正常泵入。3-5天后疼痛减轻，可拔出镇痛泵，改为口服止痛药西乐葆胶囊3天，每次200mg，每天两次。
2.3.4术后康复指导 首先要加强患者股四头肌的静力性练习，以及踝关节的主动运动，向患者讲明练习的重要性。预防下肢深静脉血栓形成，防止术后发生肌肉萎缩。
2.3.5膝关节持续被动功能活动(Continuous Passive Movement，CPM)功能锻炼 内固定术后早期使用关节 CPM行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。关节面软骨骨折，尤其是粉碎性骨折，能利用关节活动的互相适应力对骨折块进行二次复位，从而提高疗效。术后第 3d即可行膝关节CPM功能锻炼，但锻炼应循序进。一般前3天0～30°，第4～9天0～50°，第10～15天逐步达到0～90°。
2.3.6辅助疗法 利用中西医结合治疗特点，指导患者正确应用用中西医活血化瘀药物，配合针灸、结合红外线理疗、推拿等传统治疗手法，增加局部血液循环，有利于血肿吸收和骨痂形成，促进骨折愈合和康复的目的。
3 出院指导
出院后应嘱患者不负重功能锻炼，禁止过早负重，正确使用拐杖。三个月后负重，半年后恢复正常生活。
4 讨论
膝关节是人体最复杂的关节，而胫骨平台骨折是关节内骨折，直接影响到膝关节功能。胫骨平台骨折治疗的目的和原则包括使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早活动关节，预防或减少粘连的发生[4]。临床工作中大部份病人因为术后疼痛并缺乏指导功能锻炼而遗留肌腱、关节囊黏连和挛缩等后遗症，我们开展围手术期指导膝关节无痛功能锻炼增加膝关节的屈曲度，缩短术后恢复期，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进血液循环，预防畸形，最大范围地恢复功能，最大程度地降低致残率。
参 考 文 献
[1]R.Orozco(著)，邱贵兴(主译).长骨骨折内固定图谱.第1版[M].北京:人民卫生出版社，2002:201.
[2]蔡海康，苑建新.11例V型(Schatzker 分类)胫骨平台骨折的手术治疗[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(8):22 - 23.
[3]纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J]. 中华骨科杂志，2004，(4)244-248.
[4]何晓真，进川.实用骨科护理学[M]第一版.河南医科大学出版社，1999：355.
1 临床资料
选择我院住院胫骨平台骨折患者共87例，男56例，女31例；年龄19～62岁，平均(36.1±3.7)岁。单纯骨折61例，合并关节损伤26例，其中前交叉韧带损伤6例，半月板损伤12例，侧副韧带损伤8例。手术时间为受伤后1～8天，平均为(3.0±0.6)天，按Schatzker分类法[2]，I型26例、Ⅱ型18 例、Ⅲ型22例、IV型5例、V型10例、VI型6例。治疗效果根据 Hohl’s膝关节功能评定标准[3],按疼痛、主动活动能力、活动范围、稳定性及患者自我评价等5个项目进行综合评分,评分标准:90分以上为优,80分以上为良,80～60分为可,60分以下者为差。结果:优66例,良13例,可8例,差0例。优良率为90.80%。
2 护理
2.1心理护理 突如其来的意外创伤，疼痛等刺激，使患者身体、心理均遭受严重的打击。骨折致使膝关节活动障碍，使患者处于一种恐惧、紧张、无助的心理状态。护士应针对不同的患者，态度和蔼的进行入院宣教，及时与患者沟通交流，使其了解手术的方式、目的及效果，功能锻练的重要性等，树立战胜疾病的信心，以便配合治疗。
2.2术前护理
2.2.1完善各项必要的检查，改善营养状况，提高患者对手术的耐受力，进食高热量、高蛋白及维生素饮食。指导患者练习床上大小便，为术后体位改变、排便不适做准备。
2.2.2肿胀的护理 因骨折后骨断筋伤，血瘀气滞，气血不足，患处肿胀疼痛，对骨折处肿胀严重者外敷三七散，口服活血祛瘀汤（郑州市中医院制剂室制备），一日三次，每次70ml，以活血化瘀、止疼痛为主，同时对患肢用勃浪氏架抬高，以促进患肢血液回流，减轻肿胀，要随时观察血运。
2.2.3皮肤准备 膝关节上下20cm备皮，保持局部皮肤清洁干燥无破损。观察周围皮肤的条件，如有破损、搔痒、化脓性感染灶、足癣等治愈后方可手术。注意将趾甲剪短，避免可能产生的感染灶。
2.2.4术前康复指导 首先要加强患者股四头肌的静力性练习，以及踝关节的主动运动，向患者讲明练习的重要性。预防下肢深静脉血栓形成，防止术后发生肌肉萎缩，为术后顺利完成康复计划打下良好基础。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 硬麻后常规护理，患者回房去枕平卧6h，暂禁食、禁水，密切监测生命体征的变化，患肢抬高20～30°，保持引流管通畅，24h引流量<30mL时，拨除引流管，做好各项基础护理。
2.3.2伤口护理 观察伤口敷料有无渗血、渗液、较多时及时报告医生给予处理；一般无需加压包扎伤口。
2.3.3疼痛护理 疼痛是影响患者患肢功能恢复时间和强度的主要因素，手术后留置静脉镇痛泵，给予妥善固定，防止针管脱出。针管保持通畅，镇痛药物正常泵入。3-5天后疼痛减轻，可拔出镇痛泵，改为口服止痛药西乐葆胶囊3天，每次200mg，每天两次。
2.3.4术后康复指导 首先要加强患者股四头肌的静力性练习，以及踝关节的主动运动，向患者讲明练习的重要性。预防下肢深静脉血栓形成，防止术后发生肌肉萎缩。
2.3.5膝关节持续被动功能活动(Continuous Passive Movement，CPM)功能锻炼 内固定术后早期使用关节 CPM行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。关节面软骨骨折，尤其是粉碎性骨折，能利用关节活动的互相适应力对骨折块进行二次复位，从而提高疗效。术后第 3d即可行膝关节CPM功能锻炼，但锻炼应循序进。一般前3天0～30°，第4～9天0～50°，第10～15天逐步达到0～90°。
2.3.6辅助疗法 利用中西医结合治疗特点，指导患者正确应用用中西医活血化瘀药物，配合针灸、结合红外线理疗、推拿等传统治疗手法，增加局部血液循环，有利于血肿吸收和骨痂形成，促进骨折愈合和康复的目的。
3 出院指导
出院后应嘱患者不负重功能锻炼，禁止过早负重，正确使用拐杖。三个月后负重，半年后恢复正常生活。
4 讨论
膝关节是人体最复杂的关节，而胫骨平台骨折是关节内骨折，直接影响到膝关节功能。胫骨平台骨折治疗的目的和原则包括使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早活动关节，预防或减少粘连的发生[4]。临床工作中大部份病人因为术后疼痛并缺乏指导功能锻炼而遗留肌腱、关节囊黏连和挛缩等后遗症，我们开展围手术期指导膝关节无痛功能锻炼增加膝关节的屈曲度，缩短术后恢复期，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进血液循环，预防畸形，最大范围地恢复功能，最大程度地降低致残率。
参 考 文 献
[1]R.Orozco(著)，邱贵兴(主译).长骨骨折内固定图谱.第1版[M].北京:人民卫生出版社，2002:201.
[2]蔡海康，苑建新.11例V型(Schatzker 分类)胫骨平台骨折的手术治疗[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(8):22 - 23.
[3]纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J]. 中华骨科杂志，2004，(4)244-248.
[4]何晓真，进川.实用骨科护理学[M]第一版.河南医科大学出版社，1999：355.