妊娠中晚期并发高脂血症性胰腺炎临床分析
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陶珍 李浩 彭家桃 1由 分享
【摘要】目的 探讨妊娠中晚期并发高脂血症性胰腺炎患者的诊断及治疗方法。方法 回顾性分析我院2002年至2010年重症监护室收治6例妊娠中晚期并发高脂血症性胰腺炎的临床资料。结果 本组6例患者血甘油三酯，总胆固醇均明显升高；血淀粉酶，尿淀粉酶有不同程度升高。2例并发ARDS及多器官功能障碍。均采取非手术治疗，行血浆置换术，孕产妇均治愈出院，胎儿1例出现宫内窘迫最终死亡，其余5例均存活。结论 妊娠中晚期并发高脂血症性胰腺炎早期诊断至关重要，综合治疗结合血浆置换疗效肯定。
【关键词】急性胰腺炎 高脂血症 妊娠并发症
高脂血症目前已被普遍认为是急性胰腺炎的原因之一，但其发病率较低。国外资料表明，高脂血症性胰腺炎占急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠并发高脂血症性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊类型，其发病率低，但并发症的发生率及死亡率高。基于此原因，妊娠中晚期合并高脂血症性急性胰腺炎越来越受到重视，其诊断和处理复杂又棘手，本文对我院重症监护病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合并高脂血症性胰腺炎6例病例进行回顾性分析，旨在探讨该病的诊断及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
2002年1月至2010年12月我院重症监护病房共收治妊娠中晚期合并高脂血症性胰腺炎6例，全部病例符合重症高脂血症性急性胰腺炎诊断标准[2]。6例均无明确的高脂血症家族史。年龄28-37岁，宫内妊娠28-36周，初产妇2例，经产妇4例。5例起病首发症状均为上腹痛，1例为右下腹痛。合并ARDS1例。6例全身反应综合征（SIRS）明显。
1.2 实验室检查
6例患者血、尿淀粉酶均有增高，血淀粉酶（526±105）U/L，尿淀粉酶(5000±450) U/L。血清呈乳糜状，血甘油三酯明显增高，均大于11.3mmol/L，（23.4±6.1）mmol/L，2例同时伴有总胆固醇增高，分别为17.2mmol/L、15.1mmol/L。外周血白细胞明显增高（18.0±1.5）×109/L，严重的低钙血症（1.5±0.15）mmol/L。血糖升高（14.1±2.4）mmol/L。动脉血乳酸升高（3.0±1.4）mmol/L。超敏C反应蛋白＞160mg/L。
1.3 治疗及结果
发病后均给以禁食、胃肠减压、完全胃肠外营养、抗感染、解痉镇痛、抑制胰腺外分泌及改善微循环等非手术治疗。全部病例行血浆置换术。本组6例病例急诊行剖宫产4例，早产儿救治存活。1例孕中期出现胎儿宫内窘迫行中期引产术，胎儿死亡，1例发病时孕28周，为高龄产妇，珍贵儿，家属及患者坚决不同意引产及早期剖宫产，期间出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予气管插管及气管切开行机械通气治疗一个月，病情稳定、血脂降至正常出院，门诊复查血脂呈渐进性增高，继续行间断血浆置换治疗直至足月产一子，产后随访母子均健康。6例产妇均痊愈出院，随访3-6个月血尿淀粉酶、血脂均正常，无1例复发。
2 讨论
高脂血症性急性胰腺炎（SAP）的一个显著特征是常不伴有血或尿淀粉酶的显著升高[3]，其原因可能是由于高甘油三酯血症患者血浆内存在一种淀粉酶活性抑制物所致，这种抑制物还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性[4]。由于胰腺炎症坏死和胰周渗液的刺激，孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。但本组病例患者血及尿淀粉酶均有不同程度升高，有助于诊断。但血甘油三酯显著高使血清混浊，影响淀粉酶和其他实验项目的检测。因此对病史、体征和淀粉酶等检查应综合分析，避免误诊。
妊娠导致血清甘油三脂增加，可能与妊娠时过量的高蛋白及高脂肪的饮食有关。同时妊娠期激素变化可使酰化刺激蛋白成为重要的脂肪生成因子，妊娠末期血清酰化刺激蛋白水平升高和低密度脂蛋白升高显著相关，可诱发高脂血症[5-6]。高脂血症并发胰腺炎的机理可能与血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞导致胰循环缺血缺氧及胰腺坏死有关。脂肪酶分解甘油三酯，形成有毒性的游离脂肪酸，可破坏小血管壁和促进微血栓的形成。文献报道，妊娠合体滋养细胞产生的胎盘催乳素有显著的脂肪分解作用，甘油三酯释放出大量游离脂肪酸；高甘油三酯血症又能引起胰腺细胞的急性脂肪浸润而直接受损，另一方面又可造成胰腺小动脉和微循环的急性脂肪栓塞[7]。在严重高脂血症情况下，生化检查无法进行，因此，快速使血脂清除，既有利于病情缓解，改善循环，也是临床把握各项化验指标的必需．本组病例对高脂血症的处理采取了血浆置换的方法，48h即使血脂水平下降达到肉眼清除乳糜血清的状态，患者愈后都较好。传统的重症胰腺炎早期营养支持要采用全胃肠外营养[8]，但妊娠合并高脂血症，脂肪乳的应用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量．在血脂水平下降至基本正常时，可适当应用脂肪乳剂。SAP常伴发全身炎症反应综合征，妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌加重了全身炎症反应综合征的表现，特别是呼吸和心血管循环系统的改变更显著。各种细胞因子、炎症介质的释放，心血管循环系统的改变，使胎盘灌注显著减少，胎儿宫内窘迫发生率显著上升。本组胎儿均有不同程度的宫内窘迫现象，甚至出现早产征象，严重威胁母子的生命，临床救治难度远大于非妊娠期。基于上述原因，终止妊娠才有利于SAP的救治。本组4例孕晚期及时行急诊剖宫产早产儿均存活。
近年来，应用血液净化治疗重症胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通过消除或下调体内有害的细胞因子、炎症介质和有害酶类，预防多器官功能衰竭的发生。近年来有报道血浆置换可在几小时内快速降低血脂水平及血浆黏度[10-11]，改善患者的微循环状态，明显缓解腹痛等临床症状。本组病例均采用血浆置换治疗，置换量2.5L-3.5L，连续5-10天，血脂呈较快下降趋势，产妇预后均较好，其中一位孕妇急性胰腺炎治愈出院，出院时血脂正常，胎儿未足月，门诊定期复查血脂呈逐渐上升趋势，继续间断行3次血浆置换后足月产一男婴，随访母子均健康，产妇产后血脂检测正常。
目前国内外对本病的治疗原则是（1）如在妊娠晚期则应毫不犹豫终止妊娠；（2）可用血浆交换疗法有效去除高脂血（一次置换血脂可下降73%左右)；（3）防止ARDS与心功能衰竭；（4）严密监测各项凝血指标，预防产后大出血；（5）强化对胰腺炎的综合治疗。
同时，为预防妊娠导致高脂血症诱发急性胰腺炎，对妊娠妇女应进行血脂、脂蛋白、胆固醇的检查。对血脂升高者，妊娠期密切随访，进行饮食调节，控制高甘油三酯血症。
参考文献
[1] Fortson MR, Freedman SN, Wbster PD. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1995,90:2134-2139.
[2] 马英杰，冯素平，方立峰，等，高脂血症性急性胰腺炎患者血脂及临床分析[J].临床内科杂志，2005,22（2）:120-122.
[3] Yadav D, Pitchumoni C S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis [J]. J Clin Gastroenterol, 2003,36:54-62.
[4] Toskes P P. Hyperlipidemic pancrestitis [J]. Gastrenterol Clin North Am, 1990, 19:783-791.
[5]Fujita N,Shirai Y，Tsukada K,et a1．Gestationai hyperlipidemie pancreatitis without nongestational hyperlipidemia[J]．Hepatogastroenterology．1999。46(27)：2018—2019．
[6] Saleh J，Ciantlone K，Chaudhary T,et a1．Increased plasma acylation-stimulating protein correlates with hyperlipidemia at late gesration[J]．Obesity(Silver Spring).2007，15：646-652．
[7] Ohmoto K，Neishi Y，Mjyake I，et aI. Sever acate pancreatitisassociated with hyperIipidemia：report of two cases andreview of the Iiterature in Japan［J］. HepatogastroenteroIogy，1999，46（29）：486
[8] 伍晓汀，张肇达，赵小菲．重症急性胰腺炎的营养支持[J]．中国普外基础与临床杂志，2004，ll(3)：273—275．
[9] 王锦权，许戈良，高玉华，等. 连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎机制的临床研究［J］. 中国急救医学，2004，24（1）：18.
[10] Ibrahim Ｂ，Ibrahim Ｅ，Ozgur Ｄ，etal．Ｈyperlipidemic pancreatitis during pregnancy[J]．Ａcta Obstet Ｇynecol Scand，2002，81（5）：468－470．
[11] Ｋyriakidis Ａ，Ｋarydakis Ｐ，Ｎeofytou Ｎ，etal．Ｐlasmapheresis in the Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis：report of 5 cases [J].Pancrestology,2005，５(2-3)：201－204．
【关键词】急性胰腺炎 高脂血症 妊娠并发症
高脂血症目前已被普遍认为是急性胰腺炎的原因之一，但其发病率较低。国外资料表明，高脂血症性胰腺炎占急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠并发高脂血症性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊类型，其发病率低，但并发症的发生率及死亡率高。基于此原因，妊娠中晚期合并高脂血症性急性胰腺炎越来越受到重视，其诊断和处理复杂又棘手，本文对我院重症监护病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合并高脂血症性胰腺炎6例病例进行回顾性分析，旨在探讨该病的诊断及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
2002年1月至2010年12月我院重症监护病房共收治妊娠中晚期合并高脂血症性胰腺炎6例，全部病例符合重症高脂血症性急性胰腺炎诊断标准[2]。6例均无明确的高脂血症家族史。年龄28-37岁，宫内妊娠28-36周，初产妇2例，经产妇4例。5例起病首发症状均为上腹痛，1例为右下腹痛。合并ARDS1例。6例全身反应综合征（SIRS）明显。
1.2 实验室检查
6例患者血、尿淀粉酶均有增高，血淀粉酶（526±105）U/L，尿淀粉酶(5000±450) U/L。血清呈乳糜状，血甘油三酯明显增高，均大于11.3mmol/L，（23.4±6.1）mmol/L，2例同时伴有总胆固醇增高，分别为17.2mmol/L、15.1mmol/L。外周血白细胞明显增高（18.0±1.5）×109/L，严重的低钙血症（1.5±0.15）mmol/L。血糖升高（14.1±2.4）mmol/L。动脉血乳酸升高（3.0±1.4）mmol/L。超敏C反应蛋白＞160mg/L。
1.3 治疗及结果
发病后均给以禁食、胃肠减压、完全胃肠外营养、抗感染、解痉镇痛、抑制胰腺外分泌及改善微循环等非手术治疗。全部病例行血浆置换术。本组6例病例急诊行剖宫产4例，早产儿救治存活。1例孕中期出现胎儿宫内窘迫行中期引产术，胎儿死亡，1例发病时孕28周，为高龄产妇，珍贵儿，家属及患者坚决不同意引产及早期剖宫产，期间出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予气管插管及气管切开行机械通气治疗一个月，病情稳定、血脂降至正常出院，门诊复查血脂呈渐进性增高，继续行间断血浆置换治疗直至足月产一子，产后随访母子均健康。6例产妇均痊愈出院，随访3-6个月血尿淀粉酶、血脂均正常，无1例复发。
2 讨论
高脂血症性急性胰腺炎（SAP）的一个显著特征是常不伴有血或尿淀粉酶的显著升高[3]，其原因可能是由于高甘油三酯血症患者血浆内存在一种淀粉酶活性抑制物所致，这种抑制物还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性[4]。由于胰腺炎症坏死和胰周渗液的刺激，孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。但本组病例患者血及尿淀粉酶均有不同程度升高，有助于诊断。但血甘油三酯显著高使血清混浊，影响淀粉酶和其他实验项目的检测。因此对病史、体征和淀粉酶等检查应综合分析，避免误诊。
妊娠导致血清甘油三脂增加，可能与妊娠时过量的高蛋白及高脂肪的饮食有关。同时妊娠期激素变化可使酰化刺激蛋白成为重要的脂肪生成因子，妊娠末期血清酰化刺激蛋白水平升高和低密度脂蛋白升高显著相关，可诱发高脂血症[5-6]。高脂血症并发胰腺炎的机理可能与血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞导致胰循环缺血缺氧及胰腺坏死有关。脂肪酶分解甘油三酯，形成有毒性的游离脂肪酸，可破坏小血管壁和促进微血栓的形成。文献报道，妊娠合体滋养细胞产生的胎盘催乳素有显著的脂肪分解作用，甘油三酯释放出大量游离脂肪酸；高甘油三酯血症又能引起胰腺细胞的急性脂肪浸润而直接受损，另一方面又可造成胰腺小动脉和微循环的急性脂肪栓塞[7]。在严重高脂血症情况下，生化检查无法进行，因此，快速使血脂清除，既有利于病情缓解，改善循环，也是临床把握各项化验指标的必需．本组病例对高脂血症的处理采取了血浆置换的方法，48h即使血脂水平下降达到肉眼清除乳糜血清的状态，患者愈后都较好。传统的重症胰腺炎早期营养支持要采用全胃肠外营养[8]，但妊娠合并高脂血症，脂肪乳的应用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量．在血脂水平下降至基本正常时，可适当应用脂肪乳剂。SAP常伴发全身炎症反应综合征，妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌加重了全身炎症反应综合征的表现，特别是呼吸和心血管循环系统的改变更显著。各种细胞因子、炎症介质的释放，心血管循环系统的改变，使胎盘灌注显著减少，胎儿宫内窘迫发生率显著上升。本组胎儿均有不同程度的宫内窘迫现象，甚至出现早产征象，严重威胁母子的生命，临床救治难度远大于非妊娠期。基于上述原因，终止妊娠才有利于SAP的救治。本组4例孕晚期及时行急诊剖宫产早产儿均存活。
近年来，应用血液净化治疗重症胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通过消除或下调体内有害的细胞因子、炎症介质和有害酶类，预防多器官功能衰竭的发生。近年来有报道血浆置换可在几小时内快速降低血脂水平及血浆黏度[10-11]，改善患者的微循环状态，明显缓解腹痛等临床症状。本组病例均采用血浆置换治疗，置换量2.5L-3.5L，连续5-10天，血脂呈较快下降趋势，产妇预后均较好，其中一位孕妇急性胰腺炎治愈出院，出院时血脂正常，胎儿未足月，门诊定期复查血脂呈逐渐上升趋势，继续间断行3次血浆置换后足月产一男婴，随访母子均健康，产妇产后血脂检测正常。
目前国内外对本病的治疗原则是（1）如在妊娠晚期则应毫不犹豫终止妊娠；（2）可用血浆交换疗法有效去除高脂血（一次置换血脂可下降73%左右)；（3）防止ARDS与心功能衰竭；（4）严密监测各项凝血指标，预防产后大出血；（5）强化对胰腺炎的综合治疗。
同时，为预防妊娠导致高脂血症诱发急性胰腺炎，对妊娠妇女应进行血脂、脂蛋白、胆固醇的检查。对血脂升高者，妊娠期密切随访，进行饮食调节，控制高甘油三酯血症。
参考文献
[1] Fortson MR, Freedman SN, Wbster PD. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1995,90:2134-2139.
[2] 马英杰，冯素平，方立峰，等，高脂血症性急性胰腺炎患者血脂及临床分析[J].临床内科杂志，2005,22（2）:120-122.
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[5]Fujita N,Shirai Y，Tsukada K,et a1．Gestationai hyperlipidemie pancreatitis without nongestational hyperlipidemia[J]．Hepatogastroenterology．1999。46(27)：2018—2019．
[6] Saleh J，Ciantlone K，Chaudhary T,et a1．Increased plasma acylation-stimulating protein correlates with hyperlipidemia at late gesration[J]．Obesity(Silver Spring).2007，15：646-652．
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[9] 王锦权，许戈良，高玉华，等. 连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎机制的临床研究［J］. 中国急救医学，2004，24（1）：18.
[10] Ibrahim Ｂ，Ibrahim Ｅ，Ozgur Ｄ，etal．Ｈyperlipidemic pancreatitis during pregnancy[J]．Ａcta Obstet Ｇynecol Scand，2002，81（5）：468－470．
[11] Ｋyriakidis Ａ，Ｋarydakis Ｐ，Ｎeofytou Ｎ，etal．Ｐlasmapheresis in the Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis：report of 5 cases [J].Pancrestology,2005，５(2-3)：201－204．