三踝骨折的手术治疗

三踝骨折是踝部的一种严重损伤，治疗上强调解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼。正确的治疗方法对恢复关节功能起决定性作用。我科2001年至2006年共收治三踝骨折患者30例。治疗效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组男20例，女10例。年龄在19-75岁。损伤原因：车祸25例，坠落伤5例。就诊时间2小时-13天。根据large-hansen分型法，旋后-外旋型8例，旋前-外旋型6例，旋后-内收型6例，旋前-外展型1例，旋前-背屈型10例，垂直压缩3例，开放骨折10例。
1.2 手术方法 在止血带下手术，先取腓骨远端后外侧切口，逐层切开软组织，显露腓骨下段和外踝，复位重点在于恢复腓骨的长度和解剖对位。再自腓骨后缘进入显露胫距关节后方，当后踝骨折块大于胫骨远端关节面的四分之一时应解剖复位。用空心螺钉固定，方向可以从前或后方拧入。腓骨用三分之一管型钢板或腓骨远端外侧钢板固定。螺钉内固定下胫腓联合分离应于踝关节水平间隙上方2-3cm自腓骨向胫骨拧入3.5mm皮质骨螺钉，穿过三层骨皮质便可，拧紧螺钉之前踝关节应背伸90°，防止踝穴变小而使术后踝关节背伸受限。
再取内踝处弧形切口，显露三角韧带和内踝， 复位后用1-2枚空心螺钉固定。固定后踝骨折的切口从内踝或外踝进入，取决于术前踝关节三维CT的诊断，后踝骨折块靠近内侧还是外侧。松止血带。生理盐水冲洗切口，检查踝关节活动度和牢固程度，引流后缝合切口。术后小腿石膏固定踝关节功能位2周。
2 治疗结果
本组30例患者术后随访12-20个月。伤口均Ⅰ期愈合。无骨不连和关节僵硬的发生。
3 讨论
3.1 手术时机三踝骨折为严重的踝部骨折，最理想的手术时机为伤后6-8小时，亦即在肿胀或张力性水泡发生之前，或伤后6-7天，但要注意是出血肿胀还是软组织水肿；有些骨折严重移位，甚至引起踝关节脱位，骨折压迫皮肤引起坏死，均应早期处理。复位后固定、冷敷、弹力绷带固定，手术时间尽可能提前。
3.2 内固定物的选择 对于外踝骨折，应解剖复位选用解剖钢板或重建钢板固定，使腓骨和外踝呈10-15°外翻角，牢固固定腓骨、外踝。如伴下胫腓关节分离，用3.5mm皮质骨螺钉固定，胫腓韧带尽可能修复。
3.3外踝复位的重要性和三踝骨折的手术顺序外踝骨折主要由距骨的直接撞击而引起，距腓之间的韧带连接常是完整的，而内踝多为三角韧带的牵拉及扭转所造成的撕脱骨折。在发生骨折之前，多存在三角韧带的拉伤松弛。足的外旋暴力及距腓韧带的完整性决定了距骨向外后方脱位，并与外踝保持正常的解剖关系。形成三踝骨折后常见的“距骨跟着外踝走”的临床结果。而内踝骨折多由三角韧带的牵拉及扭转力所致，表现为“内踝跟着距骨走”。从踝关节的解剖特点也可以看出，距骨与外踝形成的关节面远大于内踝，而且外踝明显低于内踝，因而外踝对距骨的约束力较大。外踝得到完全的解剖复位及固定。 因内踝对距骨的约束力较小，及时获得解剖复位，也难以恢复正常的踝穴结构。因此，在三踝骨折的治疗过程中，外踝处于最重要的位置。三踝骨折伴踝关节半脱位时，治疗的首要目标是恢复距骨的正常位置。基于以上研究结果，应首先是使外踝获得解剖复位及可靠固定。通过后踝的固定，可以部分重建下胫腓联合的稳定性，使整个踝关节的稳定性得到进一步加强。因此，大于关节面四分之一的后踝骨折行复位固定，也有其显著的临床意义。当外踝及后踝复位固定后，使距骨恢复并保持正常位置，导致距骨对内踝的牵拉张力消失，内踝复位固定也易于进行。根据上述研究结果，可以确定三踝骨折的手术顺序为：外踝-后踝-内踝。
3.4 术后处理如术中内固定牢靠，则不需外固定，伤后第2天嘱其主动行背伸和趾屈功能锻炼，避免内外翻活动。如果固定欠牢靠，踝关节稳定性差，术后石膏托固定踝关节功能位3-4周后行主动背伸，趾屈活动，8周后逐渐负重行走。强调早期踝关节活动的目的，是通过踝关节的磨合作用，促进踝关节的软骨面的修复，因下胫腓联合愈合较慢，故8-12周负重行走前取出下胫腓联合固定螺钉，防止螺钉折断，取出过早会导致下胫腓联合再次分离。术后常规预防静脉血栓。