腹腔镜胆囊切除术的并发症及护理对策
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC) 后并发症护理方法, 减少并发症的发生。方法 回顾性分析我院2011年1月- 2011年10月对160例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 160 例成功行LC 手术, 发生胆漏1例、术后出血1 例、皮下气肿2例、切口感染3例等, 经采取有效的护理措施, 患者均治愈出院。结论 术前指导患者作适应手术后变化的锻炼，加强术后护理、严密观察病情变化是及早发现LC术后并发症的保证, 也是防止LC 术后发生不良后果的关键。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 并发症 护理
腹腔镜胆囊切除术( Lapar oscopic cholecystect omy, LC) 已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。[1]但这一方法创伤大、出血多、并发症严重。1988年杜波依斯(Dbois)率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术获得成功。这一现代侵入性最小的手术很快在欧美国家得到推广。临床实践证明这是一种手术具有创伤小、出血少、住院时间短、患者恢复快等诸多优点。我院从1998年起已开展了该项技术，并取得令人满意的效果。但是，由于各种原因，行腹腔镜胆囊切除术可能会出现多种不适及并发症。为提高手术成功率，降低术后不良反应，应该高度重视对并发症的观察与护理。
1 资料与方法
1.1临床资料
2011年1月～2011年10月，我院共行腹腔镜胆囊切除术（简称LC术）160例，其中慢性胆囊炎及结石共86例, 急性胆囊炎46例, 萎缩性胆囊炎28 例; 男92例,女68 例, 年龄18-71岁, 平均年龄48.5岁。手术时间为40-100min, 平均时间74min, 术中出血约10-70ml, 平均出血量30ml, 术后1- 2d 排气进流质食物, 平均住院3-7d。发生胆漏1例、术后出血1例、皮下气肿2例、切口感染3 例等, 经采取有效的护理措施, 患者均治愈出院。现将其护理要点总结如下。
1.2方法
所有患者行LC术，全身麻醉，在患者的上腹部做2-3个1cm的腹腔镜操作入口，置入腹腔镜器械，建立二氧化碳人工气腹，在电视监测下行胆囊切除术。术后放置腹腔引流管，一般术后2-3天拔除腹腔引流管。术后观察患者有无呼吸道感染、恶心、呕吐、伤口疼痛、出血及胆瘘等并发症。
2 常见的并发症
常见的并发症有尿潴留，恶心、呕吐，高碳酸血症，胆管损伤及术后肠漏,皮下气肿，背痛，肩痛，上腹部疼痛等症状和体征。
3 护理对策
3.1术前护理准备
饮食调节，对于营养不良的患者，给予高蛋白饮食。对患者行宣传教育，教会患者术后咳嗽方法，以便排除支气管痰液。
3.2术前心理护理
患者最担心的是手术是否成功, 能不能把胆囊结石彻底根治, 担心中转开腹和术后可能发生胆漏、腹腔出血等并发症, 存在紧张焦虑等不良情绪。笔者首先使患者尽快适应环境, 多与其接触、交流、沟通, 把握其心理动态, 耐心解释病区环境及注意事项, 介绍腹腔镜手术的优势、目的、注意事项等, 同时请术后患者现身说法,使患者解除心理障碍, 提高患者的自我调控能力和心理应急能力，帮助其树立对手术治疗的信心，遵从医嘱，全方位治疗，使其尽早康复。
3.3术后护理
3.3.1术后早期一般护理，术后6小时内每2小时进行一次床上运动。
3.3.1.1上肢运动：
末输液的手进行握拳，松拳，反复5次，屈伸肘关节5次。
3.3.1.2下肢运动：
屈伸左右膝关节5次，上抬双下肢5次。
3.3.1.3翻身运动：
未输液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。
3.3.1.4鼓励患者术后第二日晨自行下床活动，促进胃肠蠕动，协助排气，防止肠粘连。
3.3.2恶心、呕吐的护理。
术后发生恶心呕吐的原因较为复杂，一般分为中枢性和反射性两种机制，大部分是麻醉反应和气腹反应造成。我院LC术采用静脉复合麻醉，术后麻醉清醒前，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物流入气管引起窒息。麻醉清醒后观察患者有无咳嗽、胸痛、呼吸困难、紫绀，确保呼吸道畅通，防止肺部感染。让患者早期下床活动。
3.3.3高碳酸血症的护理。
通常腹腔镜手术使用的膨腹介质是CO2，术中大量吸收CO2造成高碳酸血症，术后会有一定时间的延续，表现为面色潮红，呼吸浅、慢、升高等，术后给于持续吸氧，提高氧分压，促进CO2的排出，利于恢复。
3.3.4医源性胆道损伤的护理。
加强对患者生命体征和术后症状体征的观察，特别是对腹部体征的观察，患者有无发热、畏寒、黄疸、腹痛腹胀，腹肌紧张，压痛、反跳痛，伴有恶心、呕吐，脉搏增快、血压下降等症状，密切观察引流液的性质、数量、色泽并做好记录。发现异常及时报告主治医师，必要时做好急症手术准备。
3.3.5饮食护理。
手术后，由于胃肠受到刺激，蠕动减少，肝脏功能受到抑制，胆汁分泌量降低，会影响整个消化系统的功能。所以，术后1～2天，应严格禁食，宜用静脉滴注补充各种营养。第3天起可视情况给予流质饮食，如米汤、豆浆、藕粉、果汁等，随后再逐渐改为脱脂牛奶加甜面包、稀粥、豆腐羹、枣泥米糊以及面食类等，持续低脂饮食。避免食用产气的食物，以免加重腹胀。
4 体会
4.1重视心理护理。
随着生物-心理-社会医学模式和心身医学的发展，以病人为中心的整体护理已在逐步取代以往的功能制护理。
4.2一定要保持呼吸道通畅。
4.3充足给氧是术后治疗及护理的关键。
人工气腹时，由于大量CO2气体充入腹腔，加上气腹使膈肌胎高，肺顺应性下降，影响气体交换，可导致动脉氧分压下降及CO2潴留，可引起高碳酸血症。术后持续低流量吸氧，可提高氧分压，加速CO2排出，还可预防CO2气体积聚膈下引起的反射性肩痛或不适。
4.4早期锻炼可以明显缩短术后最早排气时间，利于患者术后康复，体现了腹腔镜手术的优势。
4.5注意饮食，一定要忌油腻。
因为胆囊切除了，胆囊浓缩功能丧失，肝脏分泌的胆汁如涓涓细流不断排入十二指肠，大量进食油腻食物，肝脏不可能一次释放大量胆汁帮助消化，胆汁就会相对缺乏，食物中的脂肪得不到充分消化，容易产生腹泻。
4.6留置尿管不是必须，鼓励患者术后卧床自解。
如自解困难，可先热敷小腹，然后在护士协助下，在床上坐在便盆上解便。我院160例未出现留置尿管患者。可减少潜在尿路感染。
4.7出院后应指导患者增强日常活动，饮食上应予高蛋白，高热量，高维生素，易消化的饮食。在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，少吃炒菜，特别要忌食辛辣刺激性食物，不饮酒，这样就能减少对胆道的不良刺激。
5 讨论
LC手术作为一种全新的手术方法，与传统胆囊切除相比，术前准备工作简单、术中对内脏干扰少、切口小、美观、痛苦少、手术时间短、术后恢复快，并发症少，是目前腹部微创手术的一个典范。在患者行腹腔镜胆囊切除术时，术前给予心理指导，消除患者的紧张情绪。术后密切注意观察患者的脉搏、血压变化以及敷料的浸湿程度、速度等出血情况。如有出血，应立即告知主治医师，采取应急措施。同时密切观察患者有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等情况，胆瘘的腹痛比内出血的腹痛剧烈，腹膜刺激征更强，发现异常及时报告，尽量较少术后不良反应及并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 郭国徽, 舒秉俊, 金鑫, 等腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中国微创外科杂志, 2004, 4(6) : 464.
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 并发症 护理
腹腔镜胆囊切除术( Lapar oscopic cholecystect omy, LC) 已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。[1]但这一方法创伤大、出血多、并发症严重。1988年杜波依斯(Dbois)率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术获得成功。这一现代侵入性最小的手术很快在欧美国家得到推广。临床实践证明这是一种手术具有创伤小、出血少、住院时间短、患者恢复快等诸多优点。我院从1998年起已开展了该项技术，并取得令人满意的效果。但是，由于各种原因，行腹腔镜胆囊切除术可能会出现多种不适及并发症。为提高手术成功率，降低术后不良反应，应该高度重视对并发症的观察与护理。
1 资料与方法
1.1临床资料
2011年1月～2011年10月，我院共行腹腔镜胆囊切除术（简称LC术）160例，其中慢性胆囊炎及结石共86例, 急性胆囊炎46例, 萎缩性胆囊炎28 例; 男92例,女68 例, 年龄18-71岁, 平均年龄48.5岁。手术时间为40-100min, 平均时间74min, 术中出血约10-70ml, 平均出血量30ml, 术后1- 2d 排气进流质食物, 平均住院3-7d。发生胆漏1例、术后出血1例、皮下气肿2例、切口感染3 例等, 经采取有效的护理措施, 患者均治愈出院。现将其护理要点总结如下。
1.2方法
所有患者行LC术，全身麻醉，在患者的上腹部做2-3个1cm的腹腔镜操作入口，置入腹腔镜器械，建立二氧化碳人工气腹，在电视监测下行胆囊切除术。术后放置腹腔引流管，一般术后2-3天拔除腹腔引流管。术后观察患者有无呼吸道感染、恶心、呕吐、伤口疼痛、出血及胆瘘等并发症。
2 常见的并发症
常见的并发症有尿潴留，恶心、呕吐，高碳酸血症，胆管损伤及术后肠漏,皮下气肿，背痛，肩痛，上腹部疼痛等症状和体征。
3 护理对策
3.1术前护理准备
饮食调节，对于营养不良的患者，给予高蛋白饮食。对患者行宣传教育，教会患者术后咳嗽方法，以便排除支气管痰液。
3.2术前心理护理
患者最担心的是手术是否成功, 能不能把胆囊结石彻底根治, 担心中转开腹和术后可能发生胆漏、腹腔出血等并发症, 存在紧张焦虑等不良情绪。笔者首先使患者尽快适应环境, 多与其接触、交流、沟通, 把握其心理动态, 耐心解释病区环境及注意事项, 介绍腹腔镜手术的优势、目的、注意事项等, 同时请术后患者现身说法,使患者解除心理障碍, 提高患者的自我调控能力和心理应急能力，帮助其树立对手术治疗的信心，遵从医嘱，全方位治疗，使其尽早康复。
3.3术后护理
3.3.1术后早期一般护理，术后6小时内每2小时进行一次床上运动。
3.3.1.1上肢运动：
末输液的手进行握拳，松拳，反复5次，屈伸肘关节5次。
3.3.1.2下肢运动：
屈伸左右膝关节5次，上抬双下肢5次。
3.3.1.3翻身运动：
未输液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。
3.3.1.4鼓励患者术后第二日晨自行下床活动，促进胃肠蠕动，协助排气，防止肠粘连。
3.3.2恶心、呕吐的护理。
术后发生恶心呕吐的原因较为复杂，一般分为中枢性和反射性两种机制，大部分是麻醉反应和气腹反应造成。我院LC术采用静脉复合麻醉，术后麻醉清醒前，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物流入气管引起窒息。麻醉清醒后观察患者有无咳嗽、胸痛、呼吸困难、紫绀，确保呼吸道畅通，防止肺部感染。让患者早期下床活动。
3.3.3高碳酸血症的护理。
通常腹腔镜手术使用的膨腹介质是CO2，术中大量吸收CO2造成高碳酸血症，术后会有一定时间的延续，表现为面色潮红，呼吸浅、慢、升高等，术后给于持续吸氧，提高氧分压，促进CO2的排出，利于恢复。
3.3.4医源性胆道损伤的护理。
加强对患者生命体征和术后症状体征的观察，特别是对腹部体征的观察，患者有无发热、畏寒、黄疸、腹痛腹胀，腹肌紧张，压痛、反跳痛，伴有恶心、呕吐，脉搏增快、血压下降等症状，密切观察引流液的性质、数量、色泽并做好记录。发现异常及时报告主治医师，必要时做好急症手术准备。
3.3.5饮食护理。
手术后，由于胃肠受到刺激，蠕动减少，肝脏功能受到抑制，胆汁分泌量降低，会影响整个消化系统的功能。所以，术后1～2天，应严格禁食，宜用静脉滴注补充各种营养。第3天起可视情况给予流质饮食，如米汤、豆浆、藕粉、果汁等，随后再逐渐改为脱脂牛奶加甜面包、稀粥、豆腐羹、枣泥米糊以及面食类等，持续低脂饮食。避免食用产气的食物，以免加重腹胀。
4 体会
4.1重视心理护理。
随着生物-心理-社会医学模式和心身医学的发展，以病人为中心的整体护理已在逐步取代以往的功能制护理。
4.2一定要保持呼吸道通畅。
4.3充足给氧是术后治疗及护理的关键。
人工气腹时，由于大量CO2气体充入腹腔，加上气腹使膈肌胎高，肺顺应性下降，影响气体交换，可导致动脉氧分压下降及CO2潴留，可引起高碳酸血症。术后持续低流量吸氧，可提高氧分压，加速CO2排出，还可预防CO2气体积聚膈下引起的反射性肩痛或不适。
4.4早期锻炼可以明显缩短术后最早排气时间，利于患者术后康复，体现了腹腔镜手术的优势。
4.5注意饮食，一定要忌油腻。
因为胆囊切除了，胆囊浓缩功能丧失，肝脏分泌的胆汁如涓涓细流不断排入十二指肠，大量进食油腻食物，肝脏不可能一次释放大量胆汁帮助消化，胆汁就会相对缺乏，食物中的脂肪得不到充分消化，容易产生腹泻。
4.6留置尿管不是必须，鼓励患者术后卧床自解。
如自解困难，可先热敷小腹，然后在护士协助下，在床上坐在便盆上解便。我院160例未出现留置尿管患者。可减少潜在尿路感染。
4.7出院后应指导患者增强日常活动，饮食上应予高蛋白，高热量，高维生素，易消化的饮食。在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，少吃炒菜，特别要忌食辛辣刺激性食物，不饮酒，这样就能减少对胆道的不良刺激。
5 讨论
LC手术作为一种全新的手术方法，与传统胆囊切除相比，术前准备工作简单、术中对内脏干扰少、切口小、美观、痛苦少、手术时间短、术后恢复快，并发症少，是目前腹部微创手术的一个典范。在患者行腹腔镜胆囊切除术时，术前给予心理指导，消除患者的紧张情绪。术后密切注意观察患者的脉搏、血压变化以及敷料的浸湿程度、速度等出血情况。如有出血，应立即告知主治医师，采取应急措施。同时密切观察患者有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等情况，胆瘘的腹痛比内出血的腹痛剧烈，腹膜刺激征更强，发现异常及时报告，尽量较少术后不良反应及并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 郭国徽, 舒秉俊, 金鑫, 等腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中国微创外科杂志, 2004, 4(6) : 464.