中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的应用及护理
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姚果 谭倩梅1由 分享
恶性胸腔积液是晚期癌症常见的并发症，大量胸腔积液可引起呼吸困难，影响心肺功能，甚至威胁人的生命。但反复穿刺抽液，可增加病人的痛苦影响病人的生存质量。我科2009年05月至2010年05月对40例恶性胸腔积液患者，采用微创胸腔置入CVC中心静脉导管引流新方法，间歇性排液，注入药物，控制胸水以达到缓解病情，取得了很好效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例均住院患者，经B超或X线检查显示有中至大量胸腔积液；患者均有不同程度的胸闷、胸痛、气紧、呼吸困难等症状。胸腔积液性质均经病理学证实为恶性胸腔积液。其中肺癌20例，乳腺癌12例，贲门癌6例，食道癌2例；男25例，女15例，年龄35～82岁，平均54岁。
1.2 物品准备：CVC中心静脉导管1套（德国贝朗公司生产），治疗包一个，手套2双，3M敷贴1张，引流袋1个，肝素帽1个或正压接头1个，2%利多卡因1支，5ml、20ml空针各1具；消毒用碘伏棉签及肾上腺素、阿托品等抢救物品，备好氧气。
2 操作方法
（1）胸腔积液者经B超定位，将穿刺点标记于体表（多取患侧第7或第8肋间腋中线与腋后线之间），并向患者讲明穿刺的目的与注意事项。（2）患者取骑坐位或半卧位，常规消毒、铺巾，局麻后将导管针缓慢刺入胸腔内，见胸水流至注射器时即停止进针。（3）再将金属软导丝沿该注射器的导丝孔徐缓推入胸腔内，退出导管针及注射器，用皮肤扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器，再将导管沿导丝置入，将导管送入胸腔内约15cm后即退出导丝并固定于胸壁。（4）通过连接管外连无菌引流袋，持续引流(一般48～72h)至无胸水流出，在导管末端连接肝素帽或者正压接头用无菌纱布包裹后固定于胸壁。以便于下次引流。
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（5）如果胸腔内化疗时，将顺铂45mg/m2溶于20mL生理盐水中从导管中注入，嘱患者仰、俯、侧卧及头低足高位交替反复数次，使药液与胸膜充分接触，闭管24h后继续引流或抽液，至无胸水流出；若仍有胸水引出，持续引流一周后可再次向胸腔注入顺铂，直至确定无胸水引出即可拔管。
3 护理?
3.1 术前护理
3.1.1 向患者讲解胸腔置管的意义；介绍导管的特点，及相关费用，置管过程及注意事项，消除或减轻患者的紧张情绪和顾虑，以良好的心态配合治疗。
3.1.2 讲解术中患者必须配合的要点：穿刺过程中不动，不咳嗽及深呼吸，以免损伤胸壁组织器官。
3.2 术中病情观察 密切观察患者生命体征；进针后的反应；若患者出现面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷等，立刻停止进针，并予平卧位，并给予必要的紧急处理。穿刺成功后嘱患者按规定的要求变换体位，每种体位维持30分钟使药物充分均匀分布于胸腔内达到治疗目的。
3.3 术后护理
3.3.1 导管固定 中心静脉穿刺管质地细软，如固定不当或牵拉均易导致导管落脱。因此固定时应动作轻稳，穿刺处贴输液敷贴，托盘处实行交叉固定，在盖上小纺纱，用保护贴膜加强固定。
3.3.2 观察引流 注意引流液的颜色，性状及量。并注意控制引流速度，每天基本不超过2000ml，若患者出现频繁剧烈的咳嗽，应夹管，以防复张性肺水肿的发生，本组患者未发生复张性肺水肿。穿刺后要注意观察生命体征变化、有无胃肠道反应、疼痛等症状，如出现上述症状要及时对症处理。
3.4 中心静脉导管置管后维护
3.4.1 科室建立中心静脉胸腔置管患者信息栏，明确标示置管患者床号，姓名，让全科护士知晓。
3.4.2 医护密切配合，责任护士与医生做好交流工作，共同协商做好并发症的预防及处理。根据情况决定患者是否可以带导管回家。
3.4.3 每周两次对穿刺点进行消毒，更换敷料，当敷料潮湿，粘贴不牢固，敷料明显污染时要及时更换。保持接头处、正压接头或肝素帽无菌，一周更换一次，有污染时，随时更换。每次使用要严格消毒15秒以上，防止逆性感染。
3.4.4 中心静脉导管冲洗，在每次放液或胸腔注药前用10毫升生理盐水冲管，放液或注药后用10毫升空针吸取10毫升肝素钠溶液进行脉冲式封管，治疗间歇期，每周对中心静脉导管冲封管两次，防止堵塞。
3.4.5 注意观察患者的体温变化，如有原因不明发热、局部红肿，应及时拔管，引流时间超过30天应定期做细菌培养。
4 结果
本组病例穿刺置管成功率100%，平均置管时间为16天。治疗过程中出现导管堵塞、引流不畅21例、发生导管脱落3例；个别患者出现恶心、食欲不振等化疗副作用，均经对症治疗后缓解。全组未发生严重副作用及毒副反应。
5 讨论
有效控制恶心胸腔积液，可提高患者生存质量。但传统的胸腔抽液注射药物，穿刺次多，创伤大，并发症多，使患者遭受许多痛苦和不便。应用中心静脉导管引流胸腔积液治疗恶性胸腔积液具有操作简便、安全性高、用药方便，使患者痛苦减小，易于接受，较少发生并发症，可延长治疗周期等优点。同时极大地方便了护士的护理工作和降低了肿瘤细胞在穿刺处置的机会。40例经我们术前术后的精心护理，患者及家属的积极配合，胸腔积液得到了不同程度的控制，取得了较好的效果。
参 考 文 献
[1] 彭朝华.徐俊.李云华.中心静脉导管引流和常规胸腔穿刺控制恶性胸腔积液的比较[J].实用临床医学.2007.8（9）：31.
[2] 韩希芬.何伏玲.使用中心静脉导管引流恶性胸腔积液的观察及护理.医药世界.2006.7（10）：79.
[3] 夏建华.中心静脉导管在胸腔穿刺技术中的应用及护理.中国科技信息.2005.17：251.
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例均住院患者，经B超或X线检查显示有中至大量胸腔积液；患者均有不同程度的胸闷、胸痛、气紧、呼吸困难等症状。胸腔积液性质均经病理学证实为恶性胸腔积液。其中肺癌20例，乳腺癌12例，贲门癌6例，食道癌2例；男25例，女15例，年龄35～82岁，平均54岁。
1.2 物品准备：CVC中心静脉导管1套（德国贝朗公司生产），治疗包一个，手套2双，3M敷贴1张，引流袋1个，肝素帽1个或正压接头1个，2%利多卡因1支，5ml、20ml空针各1具；消毒用碘伏棉签及肾上腺素、阿托品等抢救物品，备好氧气。
2 操作方法
（1）胸腔积液者经B超定位，将穿刺点标记于体表（多取患侧第7或第8肋间腋中线与腋后线之间），并向患者讲明穿刺的目的与注意事项。（2）患者取骑坐位或半卧位，常规消毒、铺巾，局麻后将导管针缓慢刺入胸腔内，见胸水流至注射器时即停止进针。（3）再将金属软导丝沿该注射器的导丝孔徐缓推入胸腔内，退出导管针及注射器，用皮肤扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器，再将导管沿导丝置入，将导管送入胸腔内约15cm后即退出导丝并固定于胸壁。（4）通过连接管外连无菌引流袋，持续引流(一般48～72h)至无胸水流出，在导管末端连接肝素帽或者正压接头用无菌纱布包裹后固定于胸壁。以便于下次引流。
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（5）如果胸腔内化疗时，将顺铂45mg/m2溶于20mL生理盐水中从导管中注入，嘱患者仰、俯、侧卧及头低足高位交替反复数次，使药液与胸膜充分接触，闭管24h后继续引流或抽液，至无胸水流出；若仍有胸水引出，持续引流一周后可再次向胸腔注入顺铂，直至确定无胸水引出即可拔管。
3 护理?
3.1 术前护理
3.1.1 向患者讲解胸腔置管的意义；介绍导管的特点，及相关费用，置管过程及注意事项，消除或减轻患者的紧张情绪和顾虑，以良好的心态配合治疗。
3.1.2 讲解术中患者必须配合的要点：穿刺过程中不动，不咳嗽及深呼吸，以免损伤胸壁组织器官。
3.2 术中病情观察 密切观察患者生命体征；进针后的反应；若患者出现面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷等，立刻停止进针，并予平卧位，并给予必要的紧急处理。穿刺成功后嘱患者按规定的要求变换体位，每种体位维持30分钟使药物充分均匀分布于胸腔内达到治疗目的。
3.3 术后护理
3.3.1 导管固定 中心静脉穿刺管质地细软，如固定不当或牵拉均易导致导管落脱。因此固定时应动作轻稳，穿刺处贴输液敷贴，托盘处实行交叉固定，在盖上小纺纱，用保护贴膜加强固定。
3.3.2 观察引流 注意引流液的颜色，性状及量。并注意控制引流速度，每天基本不超过2000ml，若患者出现频繁剧烈的咳嗽，应夹管，以防复张性肺水肿的发生，本组患者未发生复张性肺水肿。穿刺后要注意观察生命体征变化、有无胃肠道反应、疼痛等症状，如出现上述症状要及时对症处理。
3.4 中心静脉导管置管后维护
3.4.1 科室建立中心静脉胸腔置管患者信息栏，明确标示置管患者床号，姓名，让全科护士知晓。
3.4.2 医护密切配合，责任护士与医生做好交流工作，共同协商做好并发症的预防及处理。根据情况决定患者是否可以带导管回家。
3.4.3 每周两次对穿刺点进行消毒，更换敷料，当敷料潮湿，粘贴不牢固，敷料明显污染时要及时更换。保持接头处、正压接头或肝素帽无菌，一周更换一次，有污染时，随时更换。每次使用要严格消毒15秒以上，防止逆性感染。
3.4.4 中心静脉导管冲洗，在每次放液或胸腔注药前用10毫升生理盐水冲管，放液或注药后用10毫升空针吸取10毫升肝素钠溶液进行脉冲式封管，治疗间歇期，每周对中心静脉导管冲封管两次，防止堵塞。
3.4.5 注意观察患者的体温变化，如有原因不明发热、局部红肿，应及时拔管，引流时间超过30天应定期做细菌培养。
4 结果
本组病例穿刺置管成功率100%，平均置管时间为16天。治疗过程中出现导管堵塞、引流不畅21例、发生导管脱落3例；个别患者出现恶心、食欲不振等化疗副作用，均经对症治疗后缓解。全组未发生严重副作用及毒副反应。
5 讨论
有效控制恶心胸腔积液，可提高患者生存质量。但传统的胸腔抽液注射药物，穿刺次多，创伤大，并发症多，使患者遭受许多痛苦和不便。应用中心静脉导管引流胸腔积液治疗恶性胸腔积液具有操作简便、安全性高、用药方便，使患者痛苦减小，易于接受，较少发生并发症，可延长治疗周期等优点。同时极大地方便了护士的护理工作和降低了肿瘤细胞在穿刺处置的机会。40例经我们术前术后的精心护理，患者及家属的积极配合，胸腔积液得到了不同程度的控制，取得了较好的效果。
参 考 文 献
[1] 彭朝华.徐俊.李云华.中心静脉导管引流和常规胸腔穿刺控制恶性胸腔积液的比较[J].实用临床医学.2007.8（9）：31.
[2] 韩希芬.何伏玲.使用中心静脉导管引流恶性胸腔积液的观察及护理.医药世界.2006.7（10）：79.
[3] 夏建华.中心静脉导管在胸腔穿刺技术中的应用及护理.中国科技信息.2005.17：251.