300例成人肺炎的X线影像分析
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作者：包永昌 胡晓文 方志华 陆士荣
【摘要】本文研究了成人肺炎X线表现与分型，X线检查的价值与限度。
【关键词】肺炎 实质 间质 X线表现 分型 价值 限度
300例肺炎的诊断标准取于实用内科学[1]：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查示片状、斑片状浸润或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。其中1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤等，CAP诊断可成立。
1 资料与方法
本组300例取自我院2008至2010三年间有完整资料、诊断明确的内科住院病例。
统计如下：
1.1临床资料
1.1.1平均年龄59.88岁，其中最大97岁，最小16岁。
1.1.2临床症状 发热、咳嗽、咳痰125例；咳嗽、咳痰112例；单纯发热55例；单纯胸痛5例；单纯咳血1例；腹痛1例；胸闷1例；另有伴发咳血14例；伴发胸痛18例。
1.1.3白细胞异常178例，正常122例。
1.2X线表现统计
1.2.1分型统计 实质（肺泡）性肺炎149例；间质性肺炎129例；混合型肺炎22例。
1.2.2形态学统计
1.2.2.1实质性肺炎 大片影（大叶）10例；中片影（节段）48例；单发小片影（小叶）21例；其中3例周围有小结节影；一侧多发小片影41例，其中周围有小结节影3例；两下肺多发小片影18例，其中周围有小结节影3例；弥漫性（超过3个肺区）小片影3例2%，其中1例伴小结节影；弥漫性、模糊小结节阴影（腺泡）2例；球形阴影5例；伴有少量胸腔积液13例。中片影有时周边出现小片影，未予统计。
1.2.2.2实质性肺炎肺区分布统计 右上肺4%；右中肺16%；右下肺37%；左上肺4%；左中肺4%；左下肺36%。
1.2.2.3X线片显示率 节段性肺炎中有3例正位片不能显示而侧位片显示呈条片影；节段性肺炎中有1例X线正侧位胸片未显示而CT显示右肺下叶背段一薄片影。
1.2.2.4间质性肺炎 均以小点（小结节）、线、网状影出现，其中伴有磨玻璃阴影15例，未见合并胸腔积 液。
1.2.2.5间质性肺炎分布区域 一个肺区46例；两个肺区60例；三个肺区以上23例。其中99%以上发生在中下肺区。
1.2.2.6混合性肺炎 片状阴影与网、线、点状阴影共存。22例涉及28个肺区，其中右上2例；右中4例；右下11例；左上1例；左下10例。
1.3年龄与肺炎类型的关系（见表1）
表1
年龄 实 质性 间质性 混合型
大于75岁 52% 36.9% 10.9%
75-66岁 46.3% 46.3% 7.2%
65-56岁 41.66% 52.08% 6.0%
55-36岁 52.7% 44.6% 3.0%
小于36岁 52.6% 39.4% 7.8%
1.4实质性肺炎分型与年龄的关系（见表2）
年龄 大叶 节段 小叶
<75岁 4（40%） 10（15.8%） 17（24.6%）
75～66岁 1（10%） 18（28.5%） 17（24.6%）
65～56岁 1（10%） 8（12.7%） 11（15.9%）
55～36岁 1（10%） 20（31.7%） 15（21.7%）
>36岁 3（30%） 7（11.0%） 9（13.0%）
1.5提示细菌感染者之肺炎类型统计
1.5.1咳黄色痰患者之肺炎类型（计92例）：实质肺炎47.8%；间质肺炎45.6%；混合肺炎6.5%。
1.5.2白细胞异常者之肺炎类型（计178例）：实质肺炎44.3%；间质肺炎47.7%；混合肺炎7.8%。
1.5.3痰培养出链球菌之肺炎类型（21例）：实质肺炎8例；间质肺炎12例；混合肺炎1例。
2 讨论
2.1关于肺炎的分型
2.1.1分型的目的是更好的掌握病变的全貌，并认识病理基础及不典型表现。实用内科学指出[1]抗生素时代肺炎分类从以X线形态为基础的解剖分类转为按病原分类，这是肺炎历史上的重要转变。但从影像诊断学的角度出发，从解剖基础上进行分类，对肺炎的病因、治疗、观察病情与疗效，仍是必要的。
2.1.2按本组300例的观察，我们按X线形态学的解剖基础分为：实质性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎三个基本类型。
2.1.3最近也有文献把肺炎分成肺泡性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎[2]。但我们认为称实质性肺炎为宜，也与间质性肺炎相对称。
2.1.4根据我们的统计分析，我们又把实性肺炎分成大叶性（大片影）、节段性（中片影）、小叶性（小片影）、腺泡性（模糊小结节影）四个亚型。腺泡成为肺病变的最小显影单位，文献上已有定论只是发生率甚低，根据我们初步的经验，多在中重度肺气肿的基础上产生。
2.1.5据本次统计分析，实质性肺炎以小叶性多见，而大叶性、节段性只占39%，且与年龄之间没有关联。传统的观点认为青壮年多发生大叶（节段）性肺炎，老年人多发生小叶性肺炎，我们的统计结果则两者没有区别。
2.2关于X线检查的意义
2.2.1X线检查对于发现病变、估计病情、指导治疗的作用数十年来早以得到认可，对于病因诊断X线形态学分析几乎是没有意义。
2.2.2文献指出对病原学有诊断意义的X线表现只有金葡菌肺炎及肺炎杆菌性肺炎。
2.2.3关于X线检出率或漏诊率 这一情况未见文献上有报告。说明胸片检查有漏诊的可能，只是漏诊率很低，如果CT检查增多，漏诊率会增加。
2.3关于鉴别诊断
2.3.1与肺结核的鉴别是经常遇到的情况。我们常用的方法是建议临床先抗炎一周左右复查，如病灶没有变化则应考虑肺结核，反之则为肺炎。
2.3.2罕见情况是与肺炎型肺癌及其他浸润性的病变鉴别，也只有通过动态观察才能解决。
2.4本组有7例不符合实用内科学诊断标准，但按肺炎治疗而痊愈。
参 考 文 献
[1]实用内科学编委.实用内科学第十一版.北京：1565页 2003年.
[2]潘思源，陈丽英.儿科影像诊断学.北京：第361页 2007年.
【摘要】本文研究了成人肺炎X线表现与分型，X线检查的价值与限度。
【关键词】肺炎 实质 间质 X线表现 分型 价值 限度
300例肺炎的诊断标准取于实用内科学[1]：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查示片状、斑片状浸润或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。其中1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤等，CAP诊断可成立。
1 资料与方法
本组300例取自我院2008至2010三年间有完整资料、诊断明确的内科住院病例。
统计如下：
1.1临床资料
1.1.1平均年龄59.88岁，其中最大97岁，最小16岁。
1.1.2临床症状 发热、咳嗽、咳痰125例；咳嗽、咳痰112例；单纯发热55例；单纯胸痛5例；单纯咳血1例；腹痛1例；胸闷1例；另有伴发咳血14例；伴发胸痛18例。
1.1.3白细胞异常178例，正常122例。
1.2X线表现统计
1.2.1分型统计 实质（肺泡）性肺炎149例；间质性肺炎129例；混合型肺炎22例。
1.2.2形态学统计
1.2.2.1实质性肺炎 大片影（大叶）10例；中片影（节段）48例；单发小片影（小叶）21例；其中3例周围有小结节影；一侧多发小片影41例，其中周围有小结节影3例；两下肺多发小片影18例，其中周围有小结节影3例；弥漫性（超过3个肺区）小片影3例2%，其中1例伴小结节影；弥漫性、模糊小结节阴影（腺泡）2例；球形阴影5例；伴有少量胸腔积液13例。中片影有时周边出现小片影，未予统计。
1.2.2.2实质性肺炎肺区分布统计 右上肺4%；右中肺16%；右下肺37%；左上肺4%；左中肺4%；左下肺36%。
1.2.2.3X线片显示率 节段性肺炎中有3例正位片不能显示而侧位片显示呈条片影；节段性肺炎中有1例X线正侧位胸片未显示而CT显示右肺下叶背段一薄片影。
1.2.2.4间质性肺炎 均以小点（小结节）、线、网状影出现，其中伴有磨玻璃阴影15例，未见合并胸腔积 液。
1.2.2.5间质性肺炎分布区域 一个肺区46例；两个肺区60例；三个肺区以上23例。其中99%以上发生在中下肺区。
1.2.2.6混合性肺炎 片状阴影与网、线、点状阴影共存。22例涉及28个肺区，其中右上2例；右中4例；右下11例；左上1例；左下10例。
1.3年龄与肺炎类型的关系（见表1）
表1
年龄 实 质性 间质性 混合型
大于75岁 52% 36.9% 10.9%
75-66岁 46.3% 46.3% 7.2%
65-56岁 41.66% 52.08% 6.0%
55-36岁 52.7% 44.6% 3.0%
小于36岁 52.6% 39.4% 7.8%
1.4实质性肺炎分型与年龄的关系（见表2）
年龄 大叶 节段 小叶
<75岁 4（40%） 10（15.8%） 17（24.6%）
75～66岁 1（10%） 18（28.5%） 17（24.6%）
65～56岁 1（10%） 8（12.7%） 11（15.9%）
55～36岁 1（10%） 20（31.7%） 15（21.7%）
>36岁 3（30%） 7（11.0%） 9（13.0%）
1.5提示细菌感染者之肺炎类型统计
1.5.1咳黄色痰患者之肺炎类型（计92例）：实质肺炎47.8%；间质肺炎45.6%；混合肺炎6.5%。
1.5.2白细胞异常者之肺炎类型（计178例）：实质肺炎44.3%；间质肺炎47.7%；混合肺炎7.8%。
1.5.3痰培养出链球菌之肺炎类型（21例）：实质肺炎8例；间质肺炎12例；混合肺炎1例。
2 讨论
2.1关于肺炎的分型
2.1.1分型的目的是更好的掌握病变的全貌，并认识病理基础及不典型表现。实用内科学指出[1]抗生素时代肺炎分类从以X线形态为基础的解剖分类转为按病原分类，这是肺炎历史上的重要转变。但从影像诊断学的角度出发，从解剖基础上进行分类，对肺炎的病因、治疗、观察病情与疗效，仍是必要的。
2.1.2按本组300例的观察，我们按X线形态学的解剖基础分为：实质性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎三个基本类型。
2.1.3最近也有文献把肺炎分成肺泡性肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎[2]。但我们认为称实质性肺炎为宜，也与间质性肺炎相对称。
2.1.4根据我们的统计分析，我们又把实性肺炎分成大叶性（大片影）、节段性（中片影）、小叶性（小片影）、腺泡性（模糊小结节影）四个亚型。腺泡成为肺病变的最小显影单位，文献上已有定论只是发生率甚低，根据我们初步的经验，多在中重度肺气肿的基础上产生。
2.1.5据本次统计分析，实质性肺炎以小叶性多见，而大叶性、节段性只占39%，且与年龄之间没有关联。传统的观点认为青壮年多发生大叶（节段）性肺炎，老年人多发生小叶性肺炎，我们的统计结果则两者没有区别。
2.2关于X线检查的意义
2.2.1X线检查对于发现病变、估计病情、指导治疗的作用数十年来早以得到认可，对于病因诊断X线形态学分析几乎是没有意义。
2.2.2文献指出对病原学有诊断意义的X线表现只有金葡菌肺炎及肺炎杆菌性肺炎。
2.2.3关于X线检出率或漏诊率 这一情况未见文献上有报告。说明胸片检查有漏诊的可能，只是漏诊率很低，如果CT检查增多，漏诊率会增加。
2.3关于鉴别诊断
2.3.1与肺结核的鉴别是经常遇到的情况。我们常用的方法是建议临床先抗炎一周左右复查，如病灶没有变化则应考虑肺结核，反之则为肺炎。
2.3.2罕见情况是与肺炎型肺癌及其他浸润性的病变鉴别，也只有通过动态观察才能解决。
2.4本组有7例不符合实用内科学诊断标准，但按肺炎治疗而痊愈。
参 考 文 献
[1]实用内科学编委.实用内科学第十一版.北京：1565页 2003年.
[2]潘思源，陈丽英.儿科影像诊断学.北京：第361页 2007年.