呼吸机相关性肺炎的预防及护理策略
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作者：刘文莉 潘冬青 付蓉 龚燕
【摘要】目的 探讨呼吸机相关性肺炎的预防以及护理。方法 通过评估呼吸机相关性肺炎感染相关因素，采取相应的预防措施：如正规吸痰、严格无菌操作、加强人员管理等；积极有效的护理：呼吸机环路的管理、气道分泌物的清除、营养支持、口腔护理、心理护理等。结果 降低了呼吸机相关性肺炎病死率。结论 采取积极有效的护理措施对预防发病率和降低病死率是十分有效的。
【关键词】呼吸机相关性肺炎 感染 预防 护理
住院后48h发生的肺实质炎症，为医院获得性肺炎（nosocomind Pneumonia.NP）。在NP中，因气管插管、机械通气继发的肺炎称呼吸机相关性肺炎（Ventilator—associated Pneumonia.VAP），发生率约9%～60%，随机械通气的延长而增加，病死率为37.2%。ICU病人的VAP，在欧洲，VAP占ICU感染的半数，再次插管病人发生VAP的危险性增加6倍[1]。
人工气道建立后的护理是预防发病率，降低病死率的重要手段。
1 临床资料
我院2009年1月～2011年3月机械通气48h以上的142例患者，男98例，女44例，年龄26—82岁。其中，32例发生VAP，发生率为22.68%。其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭95例，脑血管疾病35例，急性呼吸窘迫综合征10例，有机磷农药中毒2例。
2 VAP诊断标准
①使用呼吸机后48小时发病。②与机械通气前胸部X片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。③肺实变体征和（或）条件之一者：血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；体温＞37.5℃,呼吸道有浓性分泌物；发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体[2]。
3 导致VAP相关因素
3.1感染因素 ①口咽部或胃内菌丛寄殖并吸入到肺内。②其他部位感染引起的菌血症经血液播散到肺。③污染的雾化液经雾化吸入到肺。④胃肠道的细菌的转移，也是VAP的途径之一[1]。
3.2危险因素 病菌侵袭机会增多和宿主免疫，机制减弱。①宿主因素：高龄、基础疾病严重、免疫抑制剂等。②气管插管或气管切开：机械通气人工气道的建立，鼻腔和气道的滤过功能及呼吸道黏膜的清洁功能丧失；导管对呼吸道黏膜的机械性刺激和损伤以及其本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。③留置胃管：胃内容物返流与聚集在气管导管气囊周围淤积下漏引起吸入。④头面部、胸或上腹部手术影响肺廓清。
3.3病原菌来源 ①粪口途径：卧床。②医源性途径：医务人员接触。③消化道吸入途径：制酸药有关。
4 预防措施
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
4.1体位 抬高床头30-45℃或半坐位，可以减少吸入危险性。
4.2切断传染途径
4.2.1严格无菌操作 应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。并使用口罩、手套等严密隔离措施，可避免交叉感染。
4.2.2多重耐药菌 ①应采用单间隔离或同种病原同室隔离，每天定期擦拭消毒2次，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒。防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。手上有伤口时应戴双层手套。②与患者直接接触的相关医疗器械、器具要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[3]。
4.2.3环境的管理 ①对医务人员和患者频繁接触的物体表面，每天采用500mg/L有效氯进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。
4.2.4探视人员的管理 严格按制度更换清洁外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。严禁有呼吸道感染者入内。
4.2.5空气净化与消毒 ①室内空气净化，首先控制出入人员数量，减少其流通量。室温18—22℃，湿度50%—70%。开窗通风每日2—3次，每次20—30min；机械通风，为空气净化装置，但费用昂贵。②空气消毒：1.紫外线照射2次，每次30min；2.药物熏蒸及喷雾[4]。
4.3操作轻柔 气管插管或切开操作轻柔，避免气道损伤。
4.4药物的合理使用 严格掌握广谱抗生素，激素等药物的使用；预防胃溃疡出血：当胃液pH＞4时，胃内容物的需氧革兰氏阴性菌增殖达107～109/ml，VAP发病率明显增加，而应激性胃溃疡出血是MV病人高发并发症之一；主要药物为解酸剂、H2受体阻滞制及硫糖铝，三者预防效果相似，但硫糖铝不升高pH值，胃内细菌增殖较少，可减少VAP发生[1]。
5 护理策略
5.1气囊的管理
5.1.1气囊的种类及区别 低容量高压力气囊、高容量低压力气囊、气压气囊，现在多选用高容量低压力气囊。
5.1.2气囊充放气 理想的气囊压力（CP）应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg），应每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。CP在20-30mmHg时刻接受的最高CP范围。
5.1.3气囊上滞留物的清除术 先吸尽口腔内分泌物，更换吸痰管，然后气道给予较大潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，从而达到既清除气囊上分泌物，又防止了气囊放气后分泌物流入气管的目的[5]。
5.2呼吸机环路的管理 呼吸机管道一周更换一次，有污染随时更换；呼吸机管路内积水易造成“假触发”和反流入气道造成VAP发生，严禁将冷凝水引向湿化器甚至患者气道中；冷凝液应按感染的废物处理（1000ml含有效氯2000mg）；应用无菌蒸馏水，每日更换；热湿交换器（人工鼻），具有良好的湿化效果，又可较好地预防VAP。
5.3气道分泌物的清除 廓清技术包括吸痰、2小时翻身、体位引流、胸部叩拍与振动、振动排痰机操作、咳嗽训练等。
5.3.1吸入气体加温加湿 32℃-37℃，相对湿度100％，24小时湿化液量至少250ml。
5.3.2痰液粘稠度的判别标准 Ⅰ度（稀痰）：痰如末汤或白色泡沫样。吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示湿化过度。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示湿化合适。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而坍塌。玻璃接头内壁上有大量痰液，且不易用水冲干净。提示湿化不足[6]。
5.3.3正确的吸痰操作 强调无菌操作，一次一根吸痰管，动作轻柔、准确、快速。 吸痰前后2-3分钟高浓度吸氧FiO2＞70％O2，使用合适型号的吸痰管，插入时不带负压，遇到阻力略向上提再吸引，每次不超过15s，连续吸引，不超过3次。压力：成人为150—200mmHg[7]。
5.4营养支持
5.4.1可用Harris-Benedict公式预算(单位为cal)。
基础能耗（女性）/24h=665+9.6×体重(kg)+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（y）
基础能耗（男性）/24h =665+13.8×体重(kg)+5.0×身高[cm]-6.8×年龄（y）
其中蛋白质占20％，碳水化合物占60％-70％，脂肪占20％-30％[1]。
5.4.2选用易弯曲小口径的胃管持续喂食可减少肺吸入。如果是新型胃管，较普通胃管新增加一个气囊，充气后可堵塞贲门，可避免胃内容物返流和肺吸入。胃管持续缓慢滴入或泵入,严格控制为胃内容物不超过150ml[8]。温度30℃—45℃。进食前，先吸净痰液，进食半小时内尽量不要吸痰。
5.5口腔护理 根据病人口腔pH值以及有无霉菌感染、粘膜溃疡，选择口腔护理液：pH＜7选用1％～4％碳酸氢钠；pH=7选用1％～3％双氧水；pH＞7选用2％-5％硼酸进行口腔护理。每日3～4次[9]。
5.6心理护理
5.6.1病人最大的痛苦 深感孤立和被隔离于世，由于气管插管或气管切开，病人不能用语言表达自己的症状、想法和要求，导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感。
5.6.2对于清醒的病人 ①插管前向病人说明插管术可能出现的一系列情况，尤其是不适及发音障碍，教会其与医护人员交流的具体办法，如摇铃、击掌、屈指、书写或手势来表达意图。②充分满足基本需要。插管后仔细观察病情，减少由于语言障碍对一个问题反复表达而出现的烦躁心理，医护人员应关心病人，了解病人的个性特点，提出有针对性的问题，让病人表示是或否[4]。
总之，通过科学的管理以及增强医护人员的防范意识，积极评估相关因素，采取相应的有效的预防措施。严格正规无菌操作，加强营养支持，提高病人的抵抗力，正确合理使用药物，一定能够缩短患者机械通气时间，大大降低VAP的发病率及死亡率。
参 考 文 献
[1]张波，高和.实用机械通气治疗手册[M].北京：人民军医出版社，2002:124-125，267.
[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22:201-203.
[3]卫生部办公厅.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，2011-01-26.
[4]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国北京协和医科大学出版社，2000:378，392.
[5]刘大为.危重病医学会[M].北京：中国北京协和医科大学出版社，2000:211-212.
[6]王志红，周兰姝.危重护理学[M].北京：人民军医出版社.2003:69.
[7]刘爱玲，刘雪双，段春英.经气管切开吸痰法[M].北京：军事医学科学出版社，2008.
[8]于康.临床营养治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.5：234.
[9]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：238.
【摘要】目的 探讨呼吸机相关性肺炎的预防以及护理。方法 通过评估呼吸机相关性肺炎感染相关因素，采取相应的预防措施：如正规吸痰、严格无菌操作、加强人员管理等；积极有效的护理：呼吸机环路的管理、气道分泌物的清除、营养支持、口腔护理、心理护理等。结果 降低了呼吸机相关性肺炎病死率。结论 采取积极有效的护理措施对预防发病率和降低病死率是十分有效的。
【关键词】呼吸机相关性肺炎 感染 预防 护理
住院后48h发生的肺实质炎症，为医院获得性肺炎（nosocomind Pneumonia.NP）。在NP中，因气管插管、机械通气继发的肺炎称呼吸机相关性肺炎（Ventilator—associated Pneumonia.VAP），发生率约9%～60%，随机械通气的延长而增加，病死率为37.2%。ICU病人的VAP，在欧洲，VAP占ICU感染的半数，再次插管病人发生VAP的危险性增加6倍[1]。
人工气道建立后的护理是预防发病率，降低病死率的重要手段。
1 临床资料
我院2009年1月～2011年3月机械通气48h以上的142例患者，男98例，女44例，年龄26—82岁。其中，32例发生VAP，发生率为22.68%。其中慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭95例，脑血管疾病35例，急性呼吸窘迫综合征10例，有机磷农药中毒2例。
2 VAP诊断标准
①使用呼吸机后48小时发病。②与机械通气前胸部X片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。③肺实变体征和（或）条件之一者：血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；体温＞37.5℃,呼吸道有浓性分泌物；发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体[2]。
3 导致VAP相关因素
3.1感染因素 ①口咽部或胃内菌丛寄殖并吸入到肺内。②其他部位感染引起的菌血症经血液播散到肺。③污染的雾化液经雾化吸入到肺。④胃肠道的细菌的转移，也是VAP的途径之一[1]。
3.2危险因素 病菌侵袭机会增多和宿主免疫，机制减弱。①宿主因素：高龄、基础疾病严重、免疫抑制剂等。②气管插管或气管切开：机械通气人工气道的建立，鼻腔和气道的滤过功能及呼吸道黏膜的清洁功能丧失；导管对呼吸道黏膜的机械性刺激和损伤以及其本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。③留置胃管：胃内容物返流与聚集在气管导管气囊周围淤积下漏引起吸入。④头面部、胸或上腹部手术影响肺廓清。
3.3病原菌来源 ①粪口途径：卧床。②医源性途径：医务人员接触。③消化道吸入途径：制酸药有关。
4 预防措施
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
4.1体位 抬高床头30-45℃或半坐位，可以减少吸入危险性。
4.2切断传染途径
4.2.1严格无菌操作 应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。并使用口罩、手套等严密隔离措施，可避免交叉感染。
4.2.2多重耐药菌 ①应采用单间隔离或同种病原同室隔离，每天定期擦拭消毒2次，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒。防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。手上有伤口时应戴双层手套。②与患者直接接触的相关医疗器械、器具要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[3]。
4.2.3环境的管理 ①对医务人员和患者频繁接触的物体表面，每天采用500mg/L有效氯进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。
4.2.4探视人员的管理 严格按制度更换清洁外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。严禁有呼吸道感染者入内。
4.2.5空气净化与消毒 ①室内空气净化，首先控制出入人员数量，减少其流通量。室温18—22℃，湿度50%—70%。开窗通风每日2—3次，每次20—30min；机械通风，为空气净化装置，但费用昂贵。②空气消毒：1.紫外线照射2次，每次30min；2.药物熏蒸及喷雾[4]。
4.3操作轻柔 气管插管或切开操作轻柔，避免气道损伤。
4.4药物的合理使用 严格掌握广谱抗生素，激素等药物的使用；预防胃溃疡出血：当胃液pH＞4时，胃内容物的需氧革兰氏阴性菌增殖达107～109/ml，VAP发病率明显增加，而应激性胃溃疡出血是MV病人高发并发症之一；主要药物为解酸剂、H2受体阻滞制及硫糖铝，三者预防效果相似，但硫糖铝不升高pH值，胃内细菌增殖较少，可减少VAP发生[1]。
5 护理策略
5.1气囊的管理
5.1.1气囊的种类及区别 低容量高压力气囊、高容量低压力气囊、气压气囊，现在多选用高容量低压力气囊。
5.1.2气囊充放气 理想的气囊压力（CP）应小于毛细血管灌注压（18.5mmHg），应每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。CP在20-30mmHg时刻接受的最高CP范围。
5.1.3气囊上滞留物的清除术 先吸尽口腔内分泌物，更换吸痰管，然后气道给予较大潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物“冲”到口咽部，从而达到既清除气囊上分泌物，又防止了气囊放气后分泌物流入气管的目的[5]。
5.2呼吸机环路的管理 呼吸机管道一周更换一次，有污染随时更换；呼吸机管路内积水易造成“假触发”和反流入气道造成VAP发生，严禁将冷凝水引向湿化器甚至患者气道中；冷凝液应按感染的废物处理（1000ml含有效氯2000mg）；应用无菌蒸馏水，每日更换；热湿交换器（人工鼻），具有良好的湿化效果，又可较好地预防VAP。
5.3气道分泌物的清除 廓清技术包括吸痰、2小时翻身、体位引流、胸部叩拍与振动、振动排痰机操作、咳嗽训练等。
5.3.1吸入气体加温加湿 32℃-37℃，相对湿度100％，24小时湿化液量至少250ml。
5.3.2痰液粘稠度的判别标准 Ⅰ度（稀痰）：痰如末汤或白色泡沫样。吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示湿化过度。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示湿化合适。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而坍塌。玻璃接头内壁上有大量痰液，且不易用水冲干净。提示湿化不足[6]。
5.3.3正确的吸痰操作 强调无菌操作，一次一根吸痰管，动作轻柔、准确、快速。 吸痰前后2-3分钟高浓度吸氧FiO2＞70％O2，使用合适型号的吸痰管，插入时不带负压，遇到阻力略向上提再吸引，每次不超过15s，连续吸引，不超过3次。压力：成人为150—200mmHg[7]。
5.4营养支持
5.4.1可用Harris-Benedict公式预算(单位为cal)。
基础能耗（女性）/24h=665+9.6×体重(kg)+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（y）
基础能耗（男性）/24h =665+13.8×体重(kg)+5.0×身高[cm]-6.8×年龄（y）
其中蛋白质占20％，碳水化合物占60％-70％，脂肪占20％-30％[1]。
5.4.2选用易弯曲小口径的胃管持续喂食可减少肺吸入。如果是新型胃管，较普通胃管新增加一个气囊，充气后可堵塞贲门，可避免胃内容物返流和肺吸入。胃管持续缓慢滴入或泵入,严格控制为胃内容物不超过150ml[8]。温度30℃—45℃。进食前，先吸净痰液，进食半小时内尽量不要吸痰。
5.5口腔护理 根据病人口腔pH值以及有无霉菌感染、粘膜溃疡，选择口腔护理液：pH＜7选用1％～4％碳酸氢钠；pH=7选用1％～3％双氧水；pH＞7选用2％-5％硼酸进行口腔护理。每日3～4次[9]。
5.6心理护理
5.6.1病人最大的痛苦 深感孤立和被隔离于世，由于气管插管或气管切开，病人不能用语言表达自己的症状、想法和要求，导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感。
5.6.2对于清醒的病人 ①插管前向病人说明插管术可能出现的一系列情况，尤其是不适及发音障碍，教会其与医护人员交流的具体办法，如摇铃、击掌、屈指、书写或手势来表达意图。②充分满足基本需要。插管后仔细观察病情，减少由于语言障碍对一个问题反复表达而出现的烦躁心理，医护人员应关心病人，了解病人的个性特点，提出有针对性的问题，让病人表示是或否[4]。
总之，通过科学的管理以及增强医护人员的防范意识，积极评估相关因素，采取相应的有效的预防措施。严格正规无菌操作，加强营养支持，提高病人的抵抗力，正确合理使用药物，一定能够缩短患者机械通气时间，大大降低VAP的发病率及死亡率。
参 考 文 献
[1]张波，高和.实用机械通气治疗手册[M].北京：人民军医出版社，2002:124-125，267.
[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22:201-203.
[3]卫生部办公厅.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，2011-01-26.
[4]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国北京协和医科大学出版社，2000:378，392.
[5]刘大为.危重病医学会[M].北京：中国北京协和医科大学出版社，2000:211-212.
[6]王志红，周兰姝.危重护理学[M].北京：人民军医出版社.2003:69.
[7]刘爱玲，刘雪双，段春英.经气管切开吸痰法[M].北京：军事医学科学出版社，2008.
[8]于康.临床营养治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.5：234.
[9]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：238.