长期护理保险国际经验与政策建议

　　经济社会的发展促使人们生育观念发生改变，生育率下降，人口老龄化成必然趋势。众多发达国家和新兴工业化国家是这样，中国也是这样。老龄社会可能发生的长期护理费用构成老年人安度晚年的巨大威胁。为了应对这一挑战，世界各国自觉不自觉的选择了长期护理保险制度。

　　一、国外长期护理保险发展现状。

　　目前，国外存在商业和社保两种长期护理保险制度，前者以美国为代表，后者以日本为代表。美国在 20 世纪 70 年代开始经营商业性质的长期护理保险，日本在 2000 年将长期护理保险作为社会保障体系的一部分，建立了长期护理保险体系。

　　1.美国长期护理保险发展情况。20 世纪 70 年代，长期护理保险开始在美国出现。20 世纪 80 年代，虽然政府出台许多推广长期护理保险政策，但发展缓慢。到 20 世纪 90 年代，随着 1996 年出台的联邦健康保险可转移与说明责任法案等政策出台，长期护理保险才得到迅速发展。据统计，在 2002 年，104 家保险公司销售了超过 90 万份长期护理保险单，市场份额达到人身保险市场的 21% 。截至 2008 年底，美国近 600万人购买了长期护理保险，保费收入约占人寿保险市场 30%的份额。美国长期护理保险是以商业保险的形式存在，长期护理保险承保被保险人入住护理院、使用社区服务和家庭健康护理服务等产生的护理费用进行补偿，可以是全天候的专业护理，也可以是非全日的中级护理与日常护理。家庭护理在美国长期护理保险中的比重越来越大，越来越多的患者倾向于在家中接受护理服务。美国长期护理保险有很大需求，2005年，美国65岁以上老年人有3 500万，占总人口的13%，65岁以上人口增长数是所有美国人口增长数的2.5倍，据预测，到2030 年，这个数字将达到 7 000 万。2009 年美国大约900 万 65 岁以上老年人需要护理服务，大约 40%的65岁以上老年人入住护理服务机构，其中10%的老年人在护理服务机构的居住时间在5年以上。

　　美国长期护理保险的发展既为个人提供了年老时所需护理的保障，又对美国护理的发展起到了促进作用。鉴于长期护理保险对社会所作出的独特贡献，美国有四个州(加州、纽约州、康州和印地安纳州)由联邦政府批准，成立了长期护理伙伴计划，由州政府与保险公司合作，为投保人提供独特优惠，即要求被保险人购买一定数额的私人保险，由保险公司负担护理的最初费用，不足部分再由政府补足，从而使投保者得到更多保障。

　　2.日本长期护理保险发展情况。日本于 1970 年进入人口老龄化社会，据统计，1999 年，日本 65 岁以上的人口占总人口的 16.7%，2000 年，65 岁以上人口占总人口的 17.2%。据预测，到2020 年左右，日本 65 岁以上人口占总人口的比例将达到27%。 随着老年人口的增加，需要护理的高龄人口也增加，加上家庭规模不断缩少、老年单身家庭增多及女性就业率增加、福利制度社会性住院等问题，长期护理保险推出具有紧迫性。在此背景下，日本《护理保险法》在 1997 年 12 月由议会通过，2000 年 4 月 1 日开始实施。护理保险制度是日本继医疗保险、年金保险、劳灾保险、失业保险后的第五项社会保险制度。主要目标是构筑以使用者为中心的护理服务体系，把以前分属于老年福利与老年医疗领域的高龄者护理服务一体化，改变以前福利和医疗领域中使用者负担不均衡和手续复杂的状况，提高利用效率，并且通过在宅护理服务的积极展开解决一般病人的长期住院问题。

　　可以得到护理保险服务：一是在因卧床不起、老年痴呆等原因需要经常护理时;二是在需要有人帮助料理家务或起居等日常生活时。

　　第2号被保险者只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、老年痴呆症等慢性疾病才能享受护理服务。

　　由此可见，日本长期护理保险总体上向65岁以上的被保险人偏斜，65 岁以上与 40～64 岁的被保险人的缴费和所享受的长期护理保障不同。65 岁以上的被保险人既是长期护理保险的缴费者也是主要受益者，而 40～64 岁的被保险人为主要的缴费者。日本的长期护理保险的资金一半由公费筹措，即中央政府负责 25%，都道府县和市町村各负担 12.5%，另一半来自于国民缴纳的保险费的收入，即66%来自于40～64 岁人员，34%来自于 65 岁以上人员。

　　二、国外长期护理保险发展经验。

　　以美国为代表的商业性长期护理保险制度和以日本为代表的社会保险长期护理保险制度，保障范围全面，切实缓解了被保险人护理服务需求，但两种制度各有自身的优势和弱势，其实践的经验值得我们借鉴。

　　1.长期护理保险是应对人口老龄化较好的制度选择。人口老龄化是包括美国、德国和日本在内的许多国家正在面临的社会问题，而且随着老龄化程度的加剧，这个问题将愈加突出。从他们的实践可以看出，长期护理保险很大程度上缓解了国民对公共福利需求的压力，降低了政府对长期护理成本的财政支出，避免了老年人因支付护理费用而背负上沉重的经济和精神负担，在应对人口老龄化方面发挥了重要作用。

　　2.长期护理保险制度模式取决于各国社会制度和经济实力。以盈利为目标的美国模式，由于市场法则的结果，保障的对象主要为收入较高的中产阶级以上的人群，而低收入人群的长期护理费用主要由美国联邦政府和各州政府共同资助的医疗计划支付，目前已承担了美国主要的长期护理费用。这种模式能提供优质的健康保险和健康管理服务，能迫使医护提供者提供质优价廉的医护服务，降低医疗服务成本，控制医疗保险费用。以日本为代表的社会保险模式，覆盖几乎是所有国民，解决了全社会共同面临的老年护理问题，体现公平性、福利性。但这种模式灵活性差，较难满足有高层次需求人群对高档次护理需求，同时在运行过程中，由于道德风险、逆向选择等问题，引起护理费用大幅上涨。由此可以看出，世界长期护理保险无论采取那种模式，取决于各国社会制度和经济实力。由于各国资源总是有限的，要同时兼顾效率与公平，因而两种制度的实践在不同时期会作出相应的调整。

　　3.政府的政策扶持是长期护理保险发展的重要保证。政府对长期护理保险扶持政策，主要有税收鼓励政策产业发展政策。税收鼓励政策对个人和企业参加长期护理保险进行税收优惠政策，企业为雇员所缴纳的长期护理保险费全部算作公司的经营费用而作为税收的扣除额。个人为自己或家庭成员购买长期护理保险的保险费不算应税收入。发展规划政策主要对长期护理保险进行规划，建立服务标准、机构准入要求，规定人员培训等，促进长期护理保险发展。

　　4.长期护理保险配套护理服务业为老年社会的发展起着相当大的促进作用。美日两国的护理服务产业发展迅速，其中长期护理院已成为最重要的长期护理服务机构。根据美国卫生部全国卫生统计资料，2009年，美国所有护理院总营业收入已达到 1 000 亿美元。从经营情况上看，占比超过长期护理服务机构半数以上的营利性的私立服务机构盈利情况较好。日本为高端客户开办的护理院在第四年就开始盈利，为低端人群开办的护理院因前期投入成本少，很多当年就可盈利。

　　随着美国护理服务体系的不断发展，能够一揽子解决老年人不同护理需求的综合护理机构逐渐成为一种趋势。在这种护理机构里，可独立生活的老人和丧失日常生活能力的老人均可获得不同等级的综合性护理服务。

　　三、中国发展长期护理保险政策建议。

　　中国已经进入了老龄化社会并且老龄化进程逐步加快，但是我们还是发展中国家，我们未富先老，这是中国发展长期护理保险制度基本出发点。从中国国情出发，借鉴国际经验，发展适合中国国情的长期护理保险制度，对中国老龄化社会可持续发展极为必要。

　　1.中国长期护理保险筹资制度选择。在中国，如完全采用日本强制性长期护理保险筹资模式，即：长期护理保险费由政府和个人各负担一半，将会遇到很大困难。一是中国还没有富裕，经济发展相对落后，老年人基数大，老龄化速度快，财政很难拿出大额预算支付保费。二是中国个人收入水平较低，特别是广大农村地区，有人有了病也不敢去医疗机构治疗，更不用说长期护理。三是这种方式灵活性差，效率低。由于过分强调公平，这种模式将使收入高的人群不能享受高质量的护理服务，而且容易出现道德风险，资源配置效率低下。若完全采用美国商业长期护理保险模式，不仅要求人均收入水平高，而且要求商业健康保险市场要发达。中国商业长期护理保险出现较晚，2005 年国泰人寿在上海推出“康宁长期护理健康保险”，2006 年，中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”，标志着商业性长期护理保险在中国迈出了实质性的一步。中国商业健康保险市场还很不发达，到 2010 年，中国商业健康保险费收入 677.47 亿元，占 GDP 的比重仅仅为 0.17%，人均健康保险费为 50.6 元，与世界平均水平相差甚远，可见，目前完全采用美国商业长期护理保险模式解决不了老年龄长期护理费用问题。基于以上分析，中国可以实行混合长期护理保险制度。这种制度一是在资金的积累上要建立两个账户，一个是商业健康保险账户，另一个是在社会医疗保险下设长期护理保险账户;二是在购买上实行强制性制度。出台法律法规，规定年龄在 40 岁以上人必须有长期护理保险;三是政府采用经济手段进行调控。向商业保险公司还是向社保缴纳长期护理保险费，由客户自己决定。参加商业长期护理保险的将得到财税补贴，参加社会医疗保险长期护理账户的按社保要求办理，国家承担低收入人口的全部长期护理费用。

　　2.政府出台支持长期护理保险发展的财税政策。长期护理保险既是一个经济问题，也是一个社会问题，它关系到老龄化社会的可持续发展问题，关系到国家的长治久安，我们应研究出台长期护理保险发展的财税政策。一是鼓励企业为员工购买长期护理保险。规定企业必须为员工购买长期护理保险，企业为员工缴纳的长期护理保险费作为企业的营业费用。二是鼓励个人购买长期护理保险。个人为自己或家庭成员购买长期护理保险的保险费不算应税收入。三是政府对购日本要求 40 岁以上的人都要参加长期护理保险。保险费按照全国医疗保险费的一个固定比例支付，低收入者可减免。被保险人被分为两类：第一类称为第 1 号被保险者，是指65岁及以上的老年人，其缴纳与自己收入水平相对应的护理保险费，一般每人每月约 2 900 日元，低收入者保险费负担较轻。第二类称为第2号被保险者，是指40~64岁的人，为保险费的主要支付者。其护理保险费与医疗保险费一起缴纳，根据收入水平及所处区域缴纳不同数额的护理保险费，以适应不同老人护理负担差异。第 1 号被保险者在以下两种情况下买长期护理保险的企业或个人进行适当比例的补贴。这样，既可以增加企业的竞争力，又为老龄社会可持续发展筹集一笔建设资金，还可解决老年人的护理费用。1996年美国出台健康护理制度改革，不论是雇主还是雇员，缴纳的长期护理保险费均享受税收优惠，企业缴纳算为公司的营业费用，个人缴纳不算应税收入。改革措施的出台大大促进了美国长期护理保险的发展。日本实行 1∶1∶2 的费用负担方式，即中央政府出25%，地方政府出 25%，个人出 50%的方式，直接促进长期护理保险的发展。

　　3.长期护理保险公共资源配置政策倾斜。人口老龄化在中国已经不是一种短期现象，它是经济社会发展的必然趋势，是人口再生产模式的必然结果。为使人口老龄化与社会经济发展相协调，政府就要合理配置公共资源。一是制定适合中国老龄社会发展的长期护理保险发展规划，建立完善的配套护理体系，为客户提供优质的护理服务及护理信息。在长期护理保险的资金筹集方面，要规划中国到底实行那种筹资模式，筹资的规模需要多大，资金如何使用以及资金的增殖等问题。二是在护理机构的设置上，城市可以社区为依托，强化家庭护理服务，发展医院与社区的联合服务，建立不同服务层次的护理服务机构。农村可以乡、村卫生所为基础，建立老人之家，这样既可以提供迅速方便的护理服务，又可充分利用人力资源，解决就业矛盾。三是在完善康复医疗服务方面，应建立规模化、专业化的长期护理中心，提高老年人和慢性病人的护理质量。

　　混合长期护理保险制度，即强制购买，自由选择购买对象的方式，配之相应的政策支持，将使中国所有老年人拥有长期护理保险，改善老年人面临的困境，为中国老龄化社会可持续发展提供保障，同时，这种制度兼顾了公平和效率，可缓解社会保障的财政困难，使有限资源得到合理利用，使社会得到综合治理。