公立医院公益性问题研究(3)

　　为了建立有效的医疗服务市场，就要对作为目前一般医疗服务的主要提供者的公立医院进行改造，同时放开对私立医疗机构的市场进入限制，吸引更多的民间资源进入医疗服务领域。

　　目前中国公立医院的管理体制与改革前的国营企业管理体制有许多相似之处，因此，公立医院改革也可以从国有企业改革的经验教训中得到借鉴。

　　我国国有企业采取过以下体制： ( 1) “实收实支、全部报销”的供给制; ( 2) “以收抵支、按盈取奖”的经济核算制; ( 3) “包死基数、保证上交、超收自留、欠收自补”的包干制和( 4) 国有控股的公司制等多种形式。在这四种形式中，前两种的财务预算约束过软，在公立医院中似不宜采用。第三种形式( 包干制) 在医药机构中的变形，即：“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助”的包干制有一定程度的预算约束，但如何准确地核定收入仍是一个很难妥善处理的问题。因此，在采取第四种体制的条件下引入医疗服务市场的竞争机制和第三方购买机制( 详后) ，可能是一种比较好的解决办法。

　　为了形成有序竞争的医疗服务市场，在将公立医院改造为相对独立于行政管理机关的竞争主体的同时，还需大力引进各种非国有的医疗机构，其中包括事业单位所属的公益性医院、私立的公益性医院、私立的营利性医院、外资医院、私人门诊部，等等。

　　过去我国医疗服务体系中发生“看病贵”和“以药养医”问题的一个重要原因是全靠预算拨款维持的公立医院摊子太大而财政拨款不足。据许多地方报告，财政拨款不足医院开支的十分之一，连给医务人员开工资都捉襟见肘，医院只好用“开大处方单”、“过度检查”等创收办法来维持营运。现在政府已决定增拨补助款。但是要维持现在的公立医院规模，经营恐怕仍将感到不足。在这种情况下，中国医院协会会长、原卫生部副部长曹桂荣提出的调整公立医院布局的建议值得认真考虑。他认为，政府要想好自己能养多少公立医院，定下来就好好养。剩下的应当实行改制，让它们进入市场。在这方面，江苏宿迁等市公立医院改制的做法，引起了较大的争论，应当认真地总结经验，择善而从。此外，建立混合所有制的合资医院也是增加医疗服务资源的一种途径。目前设立合资医院的法律法规很不完备，需要大力改进来消除有关的体制障碍。

　　五、关于完善医疗服务市场

　　医疗服务市场有效运作的最大障碍，在于供给方和需求方信息的高度不对称。疾病的诊断、治疗需要专业知识，供给方( 医院、医生) 在医疗服务市场中具有掌握信息的绝对优势，需求方( 病人) 通常缺乏必要的医药知识，对于祛病延年却有迫切的要求。虽然病人可以选择医生和医院，但对疾病的治疗主要还是由医生决定。医生或医院有可能会为减小风险或增加收入推荐昂贵的或没有必要的医疗服务。如果医疗服务提供者追求利益最大化，并诱导消费者过度消费，就会出现所谓“不完全代理行为”。单个消费者( 病人)显然无从或者无力约束这种行为，最终导致供需双方的“契约失灵”( Hansmann，1980) 。

　　解决医疗服务市场的信息不对称问题，可以有以下几种选择：

　　( 1) 采用“补供方”的方式，由政府开办的医院和诊疗所直接提供医疗服务。然而，根据各国实施政府医疗保障体制的历史经验，由政府开设医疗机构和免费提供疾病诊治、护理等一般医疗服务，并不是一种有效率的医疗体制： 一则政府机构并不具有对医药问题的信息优势，二则对专业问题的行政管理往往容易滋生官僚主义、贪污浪费等弊害。因此，近年来发达国家大多放弃了这种做法。

　　( 2) 加强政府对医疗服务市场的规制。例如，美国经济学家克鲁格曼( Paul Krugman)建议政府在建立统一的病例记录及质量控制方面发挥更大的作用( 克鲁格曼、威尔斯，2006) 。也有的国家采取对检验和药品价格实行行政管制。不过实践经验表明，价格管制很难取得降低费用和提高效率的成效。

　　( 3) 引入医疗服务的第三方购买者。由医疗保险机构以集体的力量取代势单力薄的个人消费者，来提高需求方掌握信息的能力和与供给方谈判的能力。加强医疗保险计划的组织化程度，有助于发挥价格谈判和专业监督的能力。

　　事实上，利用市场上在服务品质和价格方面展开的竞争改善医疗服务，同时加强政府对市场的合规性监管，已成为世界性的趋势( 白重恩，2007) 。

　　其中起关键作用的，是医疗服务提供者的报酬确定方式发生了很大的变化。20 世纪90 年代以前，服务提供者的报酬确定方式的主要特点是以投入为基础，而没有与产出和结果挂钩。20 世纪 90 年代以来，发达国家改革的总的方向是转向以绩效为基础的报酬确定方式，而绩效一般以产出或结果指标来衡量。无论实行的是财政型还是保险型体制，大部分发达国家都陆续开发了不同形式的“按诊断相关病种付费”( diagnosis - relatedgroups，DRGs，在中国称为“按病种打包付费”) 的机制。这种付费体制在中国被称为“按病种付费”制度。DRG 最早是由美国的 Medicare 体系于 1983 年采用，这种机制的要点是： ( 1) 把各种疾病分入不同的费用组; ( 2) 对每一费用组的平均费用进行估算; ( 3) 根据病人所属病种给医院支付费用。

　　实行这种制度，有利于把资源分配与医疗服务的产出和结果挂钩，更清楚地界定购买者和提供者各自的责任，强化问责制度，并根据供给和需求状况对医疗服务进行调整。

　　目前我国开始在一些城市试行“按病种付费”的体制。可望在根据实际情况进行改进以后在更大的范围内推广。