溶血性贫血怎么治疗

　　自身免疫性溶血性贫血 (autoimmune hemolytic anemia, AIHA )是由于各种原因导致机体内产生与自身红细胞抗原结合的自身抗体，造成红细胞破坏的溶血性疾病。儿童时期发病率约为1:80000,发病数约占全部溶血性贫血 的25%,80%发生于10 岁以下，男孩多于女孩。我们一起来了解。

　　【诊断程序】

　　步骤一 是不是自身免疫性溶血性贫血→重要疑诊线索

　　患儿面色苍白，软弱乏力，血红蛋白尿(酱油色样、葡萄酒样或浓茶样)，常伴有黄疸 和肝脾肿大，以脾脏肿大为主。一般根据病情急缓分为两型：

　　①急性型 常为3岁以下的婴幼儿，男性儿童占多数。发病前1——2 周有前驱感染 ,尤其是病毒感染史。起病急，发热、寒战、呕吐、腹痛 ,进行性贫血，黄疸，脾肿大，常发生血红蛋白尿，重者可出现急性肾功能不全。

　　②慢性型 多见于年长儿，原发性者占多数。起病缓慢，表现为进行性或间歇性溶血，常伴有血红蛋白尿。反复感染加重溶血、贫血及黄疸。慢性型者病程常在3个月以上。

　　步骤二 能不能不是自身免疫引起的溶血性贫血→排除线索

　　遗传性球形红细胞增多症：贫血、黄疸、脾肿大，外周血出现球形红细胞。有阳性家族史、Coombs试验阴性可与AIHA区别。

　　G6PD 酶缺陷症：X 连锁不完全显性遗传，有进食蚕豆或氧化型药物史，Coombs试验阴性，G6PD 酶活性显著降低。

　　海洋性贫血：小细胞低色素性贫血，呈慢性经过，红细胞盐水渗透试验脆性降低，血红蛋白电泳HbF 或HbH 异常升高，Coombs试验阴性。

　　步骤三 确诊的重要依据

　　1.血常规 呈正细胞正色素性贫血。急性型患者多为重度或极重度贫血(Hb <30g/L )，慢性型患者贫血多较轻。网织红细胞急性型者可达20%～30%，甚至高达60%～80%, 慢性型者升高不明显，反可降低。外周血涂片红细胞大小不等，可见到多量的球形红细胞，也可见到有核红细胞、嗜多彩红细胞及红细胞碎片，白细胞和血小板计数多为升高。

　　2.抗人球蛋白试验(Coombs 试验)分为直接和间接两种。前者是检测患者红细胞表面的不完全抗体，后者是检测患者血清中游离的不完全抗体，这两种试验在AIHA 患者大多呈阳性，尤其是直接试验阳性是诊断AIHA 强有力的证据。

　　3.其它检查 骨髓象红细胞系统显著增生，以中晚幼红细胞增生为主，粒红比例降低甚至倒置。红细胞盐水渗透试验脆性增高，血清间接胆红素和总胆红素升高。

　　步骤四 病因诊断

　　原发性AIHA:病因不明。

　　继发性AIHA:继发于病毒感染(巨细胞病毒、肝炎 病毒、疱疹病毒、腮腺炎 病毒、EB 病毒等);细菌性感染(伤寒 、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核病等);支原体肺炎 ;风湿 >性疾病(系统性红斑狼疮 、类风湿病等);药物(青霉素、氯霉素、磺胺类、甲基多巴等);免疫缺陷性疾病和肿瘤性疾病(如恶性淋巴瘤 、慢性淋巴细胞白血病等)。

　　步骤五 临床评估

　　温反应性抗体(简称温抗体)：主要是IgG ,是一种不完全抗体，与红细胞发生反应最适宜温度为37 ℃ ,主要引起血管外溶血，临床上温抗体型AIHA占80%以上。

　　冷反应性抗体(简称冷抗体)：主要是IgM,是一种完全抗体，与红细胞发生反应的最适宜温度为4℃，主要引起血管内溶血。冷抗体又分为两种：一种在低温时使红细胞发生凝集者称为冷凝集素，可直接与循环中红细胞发生凝集，引起冷凝集素病。另一种直接使红细胞发生溶血者称为冷热溶血素，见于阵发性寒冷性血红蛋白尿。

　　冷凝集素病：多见于5岁以下儿童。常继发于传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、支原体肺炎等。起病急，主要表现为受冷后耳廓、鼻尖、手指、足趾末端发绀和雷诺征象， 随环境温度升高而消失。临床经过呈自限性，可有程度不同的黄疸和贫血，随原发疾病痊愈而消失。

　　阵发性寒冷性血红蛋白尿：在1岁以后小儿可发病，也有原发性患者。受冷后急骤起病，突出表现为发热、寒战、腹痛、腰背痛、贫血和血红蛋白尿，大多数持续数小时即可缓解，以后遇冷可再复发。

　　【治疗程序】

　　原发病治疗：认真寻找病因，积极治疗原发病。

　　肾上腺皮质激素：仍然为治疗AIHA首选药物。泼尼松每日2mg/kg,分2——3次口服。有效者溶血停止，血红蛋白每周上升20——30g/L.严重病例 在治疗初期短程应用较大剂量激素静脉滴注(氢化可的松每日20mg/kg 或地塞米松0.75mg——1.5mg/kg)，也可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，剂量为每日20——40 mg/kg,静脉点滴3——5天，以后改泼尼松口服。

　　大剂量静脉丙种球蛋白 适用于激素治疗无效的病例。每日400mg/kg,静脉点滴，连用5日为一疗程。每隔7——10日用药一疗程，连用4个疗程。

　　免疫抑制剂 对激素治疗无效或需较大剂量激素维持者可予免疫抑制剂治疗。硫唑嘌呤每日2——3mg/kg口服;环磷酰胺每日2——3mg/kg口服，或每次10——15 mg/kg静脉注射，每周一次;有效后维持2——3 个月。环胞素A每日3——9mg/kg,分2次，疗程3——4月。

　　脾切除 适应证：① 对激素治疗有禁忌者;② 激素治疗无效者或需较大维持剂量者;③激素与免疫抑制剂联合治疗仍不能控制溶血者;④正规激素疗法仍经常反复发作者。温抗体型患者切脾后约50%的原发性者、30%的继发性者可缓解，冷抗体型患者切脾后仅有少数病例有效。

　　输红细胞 适用于严重贫血危及患者生命时。输注洗涤红细胞，每次5——10ml/㎏。

　　血浆置换或换血疗法

　　其它治疗：抗淋巴细胞球蛋白(ALG )、抗胸腺细胞球蛋白( ATG )、胸腺切除、脾区放疗等。

　　【临床经验与注意事项】

　　1.泼尼松连续服用4周无效时应改用其它疗法。如有效则继续服药，直到维持血红蛋白稳定在100g/L以上和网织红细胞下降，即可将泼尼松用量减半，以后再缓慢减量。持续稳定者可于病程两个月后停药。在减量中如有复发，应恢复到最后一次有效剂量，直至再获得疗效为止。凡需长期服用的，尽可能隔日顿服以减少肾上腺皮质激素的副作用。副作用主要表现为高血压 、向心性肥胖，容易并发感染，诱发或加重溃疡病等。

　　2.应用免疫抑制剂治疗时，注意观察血象和防治感染。长期烷化剂治疗可诱发恶性肿瘤，应予重视。

　　3.AIHA患者红细胞表面的抗原位点可被抗体阻断。因此血型鉴定及交叉配血会出现困难，遇到这种情况。应将患者红细胞用生理盐水充分洗涤去除表面的抗体后再确定血型。输血速度宜慢(儿童最初15——20分钟内输入5ml)、输血量宜少(一般每次2——3ml/kg ) ,并可加用小剂量地塞米松。输血期间应严密观察有无溶血现象发生