房屋抵押贷款合同编号

在人们的法律意识不断增强的社会，面对合同的规范合理,在日常的的交易合作之中,受到很多人的追捧使用。下面是小编整理的房屋抵押贷款合同编号7篇，欢迎大家阅读分享借鉴。

房屋抵押贷款合同编号篇1

抵押人_______愿将其房地产作抵押物，以担保借款人_______的债务按期清偿，担保的范围为抵押贷款的本息及罚息，经与抵押权人_______协商，于_______年_______月_______日在_______签订本抵押贷款合同。

一、抵押房地产状况：

1、房屋座落：_______区_______街(路)_______胡同_______号。栋号。房屋所有权证：_______字第_______号等共计：_______栋(详见抵押房地产评估明细表)共有权证_______字_______号。

2、结构类型：_______，建筑面积_______平方米，使用性质：_______。尚可使用年限：_______。

3、权利来源：_______年_______月_______日_______产业。

4、房屋评估值：万千_______百_______拾元整。

5、土地位置：。

6、土地使用权取得方式：，使用年限_______。

7、土地面积：_______，地区类别：_______。

8、土地使用性质，土地证号：_______。

9、土地评估值。

10、房地产评估总值。

二、抵押人将上述权证所载房地产之全部/部分，抵押给抵押权人。并将房屋所有权证，土地使用证交_______保管。

三、找押权人同意在房地产现值_______%以内提供贷款。贷款总额为：(币种：)_______万_______千_______百_______拾_______元整。抵押贷款期限_______个月，从_______年_______月_______日起至_______年月_______日止。

付款方式：

四、抵押人保证将该款项用于_______。抵押人同意按本合同所定之贷款利率(年/月利率)_______%支付利息。如遇国家调整利率或计息办法，自调整之日起按调整后的规定计息。

五、还款方式：

六、双方商定：抵押房屋的保险事宜按以下第________款办理。

1、由抵押人向保险公司投保。保险费用由抵押人负担，保险凭证交保管。在本合同有效期内，当抵押房屋因保险事由毁损灭失时，抵押权人为该保险赔偿金受偿及支配人。

上述保险赔偿金如不足清付贷款本息和罚息，抵押权人有权另行追偿。

(已投保的，填写下列(1)(2)款)

(1)投保价值：_______万_______千_______百_______拾_______元

(2)保险期限：_______个月，从_______年_______月_______日起至年_______月_______日止。

2、双方再特约另定。

七、抵押期内，抵押人须保证抵押房地产的安全、完整，并接受抵押权人的监督、检查。

八、抵押期内，抵押人欲将房地产出租，除应预先征得抵押权人书面同意外，同时须与承租人订约由承租人出具承诺书，阐明抵押违约时，接到抵押权人通知后三十天内承租人即须迁离该宗房地产。

九、抵押期内，未取得抵押权人书面同意，抵押人不得将房地产转让他人或以其它交易方式处置;不得对房屋进行翻建、修建、扩建。

十、抵押期内，抵押人必须缴交有关部门对抵押房地产征收的任何税费，并保障该房地产免受扣押或涉及其它法律诉讼。如遇国家征地拆迁，抵押人须与抵押权人重新签订抵押合同。

十一、抵押人未按本合同约定的期限、金额给付贷款的，抵押人有权要求支付违约金或赔偿实际损失。

十二、抵押人不依约履行本合同任何条款，或逾期不能偿还贷款本息的，抵押权人有权采取以下处置方

1、依照法律程序追回欠款，在欠款尚未追回的情况下，抵押权人有权依法对房地产提出诉讼保全。

2、向房地产市场管理部门提出申请，对抵押房地产进行拍卖，拍卖所得价款按有关规定依次偿还。

3、根据双方商定，抵押权人在合同逾期30天内向房地产市场管理部门申请，将抵押房屋产权和土地使用权变更归抵押权人所有，以追回欠款。

4、若抵押房地产的现值或拍卖的价款不足清偿所欠贷款本息及罚息，抵押权人有权另行追索，若超出所欠贷款及罚息的所余部分返还给抵押人。

十三、企业法人分立，合并或更名，本合同的权利义务随之转移。

十四、抵押人还清贷款本息及罚息，并同时已全部履行本合同各项条款，抵押关系即告终止。抵押权人应会同抵押人在十日内到房地产市场管理部门申请办理抵押合同注销手续。

十五、本合同的附件_______等，构成本合同的整体。完整的合同整体方具有法律效力。本合同一式三份，抵押双方各执一方，房地产市场管理部门存档一份。

十六、本合同经房地产市场管理部门登记鉴证后生效。

十七、本合同经鉴证后，需到房屋产权管理部门和土地管理部门办理他项权利登记。

十八、特约事项：

抵押权人：

盖章

法定代表人：

签章

经办人：

签章

抵押人：

签章

法定代表人：

签章

经办人：

签章

借款人：

签章

法定代表人：

签章

经办人：

签章

鉴证机关

章

经办人

章

_______年_______月________日

房屋抵押贷款合同编号篇2

合同编号： __________

抵 押 人(下称甲方): 身份证号：_____________________ 抵押权人(下称乙方):

鉴于甲方与乙方于_________年_____月_____日签订了《___________________________》(合同编号:____________，下称主合同)，为保障乙方在主合同项下享有的债权得以实现，甲方自愿以其有权处分的房产向乙方作抵押但保。甲乙双方经协商一致，订立本抵押合同。

第一条 本合同设定抵押的房产如下：

第二条 抵押房产由甲方占用与管理。甲方在抵押期间对抵押房产承担维修养护义务，负责抵押房产的安全与完好，并随时接受乙方的检查监督。如果抵押房产人为毁损、灭失以及发生其他使抵押房产价值减损的情况时，

乙方有权要求甲方修复抵押房产，或在 7天内重新提供相应的经乙方认可的其他等值抵押物。

第三条 本合同自签字之日起三十天内，由甲乙双方共同到烟台市房产管理局办理抵押登记。

第四条 抵押期间，抵押房产被拆迁改造时，甲方必须及时书面告知乙方，并按下列第 1种方式执行：

1、重新设定抵押房产，变更抵押合同，甲乙双方共同到登记机关办理变更抵押登记手续;

2、甲方以拆迁受偿价款偿乙方在本合同担保范围内的主债权及附属债权。

第五条

1、未经乙方同意，甲方不得将抵押的房产全部或部分进行转让、抵偿第三方债务、赠与或以其他方式处置;

2、甲方将抵押的房产全部或部分进行转让时，应通知乙方并告知受让人转让房产已经抵押的情况，转让价款须交乙方指定的机构提存。

第六条 抵押房产的再抵押按下列第

1、未经乙方同意，甲方不得将抵押房产再进行抵押;

2、甲方将抵押房产余额部分再次抵押时，应通知乙方并告知新抵押权人抵押房产已经抵押的情况，但所担保债权不得超出余额部分的____%。

第七条 种方式执行：

1、未经乙方同意，甲方不得将抵押房产对外出租;

2、甲方出租抵押房产时，应当将设置抵押的情况告知承租人，且租金收入须交乙方指定的机构提存。

第八条 本合同其他约定：

未经乙方同意，甲方不得将抵押的房产作重大改装减损其价值，或改变其用途。

第九条 本合同在履行中发生争议，按下列第 2种方式解决

1、提交_______仲裁委员会仲裁;

2、向人民法院起诉。

第十条 本合同由甲乙双方于______年____月____日在__________签订;自抵押登记之日起生效。

第十一条 本合同一式叁份，甲乙双方各执壹份，登记机关留存壹份。

房屋抵押贷款合同编号篇3

抵押人（甲方）：

代表人：

抵押权人（乙方）：

代表人：

甲乙双方为保护各方合法权益，本着诚实信用，互惠互利原则，经协商一致，就甲方向乙方借款一事特签订本房屋抵押合同以作担保，具体内容如下：

第一条 抵押财产：甲方所有的位于__________________________________________的一处房产。（面积：_________________________，产权证号：____________________________土地使用权证号：____________________________）

第二条 抵押担保范围：本合同担保范围限于主合同项下甲方向乙方借款总额人民币____________元。

第三条 抵押房产的保管方式和保管责任如下：

抵押房屋由甲方自行保管并使用，甲方应妥善保管该抵押房产，在抵押期内负有维修、保养、保证完好无损的责任，并随时接受乙方的检查。

第四条 在本合同有效期内，甲方不得出售和馈赠抵押房产；甲方迁移、出租、转让、再抵押或以其它任何方式转移本合同项下抵押房产的，应取得乙方书面同意。

第五条 本合同项下有关的公证、登记等费用由甲方承担。

第六条 本合同生效后，如需延长主合同项下借款期限，或者变更合同其它条款，应经抵押人同意并达成书面协议。

第七条 出现下列情况之一时，乙方有权依法处分抵押财产：

1、主合同约定的还款期限已到，借款人未依约归还本息或所延期限已到仍不能归还借款本息。

2、借款人死亡而无继承人履行合同，或者继承人放弃继承的。

3、借款人被宣告解散、破产。

处理抵押物所得价款，不足以偿还贷款本息和费用的，乙方有权另行追索；价款偿还贷款本息还有余的，乙方应退还甲方。

第八条 抵押权的撤销：主合同借款人按合同约定的期限归还借款本息或者提前归还借款本息的，乙方应协助甲方办理注销抵押登记。

第九条 本合同生效后，甲乙任何一方不得擅自变更或解除合同。需要变更或解除合同时，应经双方协商一致，达成书面协议。协议未达成前，本合同各条款仍然有效。

第十条 违约责任

1、按照本合同第三条约定，由甲方保管的抵押财产，因保管不善，造成毁损，乙方由权要求恢复财产原状，或提供经乙方认可的新的抵押财产，或提前收回主合同项下贷款本息。

2、甲方违反第四条约定，擅自处分抵押财产的，其行为无效。乙方可视情况要求甲方恢复抵押财产原状或提前收回主合同项下贷款本息，并可要求甲方支付贷款本息总额万分之__________的违约金。

3、甲方因隐瞒抵押财产存在共有、争议、被查封、被扣押或已经设定过抵押权等情况而给乙方造成经济损失的，应给予赔偿。

4、甲、乙任何乙方违反第十二条约定，应向对方支付主合同项下贷款总额万分之_____________的违约金。

5、本条所列违约金的支付方式，甲、乙双方商定如下：

第十一条 双方商定的其它事项：

第十二条 争议的解决方式：甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，可以向人民法院起诉。

第十三条 本合同由甲、乙双方签字并加盖单位公章，自主合同生效之日起生效。

第十四条 本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方：

代表人：

_______年_____月_____日

乙方：

代表人：

_______年_____月_____日

房屋抵押贷款合同编号篇4

为确保________年____月____日签定的____________（以下称主合同）的履行，抵押人（以下简称甲方：）愿意以其有权处分的房地产作抵押。抵押权人（以下简称乙方：）同意接受甲方的房地产抵押。

甲方将房屋抵押给乙方时，该房屋所占用范围的土地使用权一并抵押给乙方。双方本着平等、自愿的原则，同意就下列房地产抵押事项订立本合同，共同遵守。

第一条、甲方用作抵押的房地产座落于_______________________________________，其房屋建筑面积_______m2，占地面积_______m2，房产证号：________________。

第二条、甲方保证上述房地产权属清楚。若发生产权纠纷或债权债务，概由甲方负责清理，并承担民事诉讼责任，由此给乙方造成的经济损失，甲方负责赔偿。

第三条、抵押房地产现由___________________________使用。

甲方在抵押期间对抵押的房地产承担维修、养护义务并负有保证抵押房地产完好无损的责任，并随时接受乙方的检查监督。

在抵押期间因使用不当造成毁损，乙方有权要求恢复房地产原状或提供给乙方认可的新的抵押房地产，在无法满足上述条件的基础上，乙方有权要求债务人提前偿还本息。

第四条、抵押期间，甲方不得擅自转让、买卖、租赁抵押房地产，不得重复设定抵押，未经乙方书面同意，发生上述行为均属无效。

第五条、本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同，需要变更或解除本合同时，应经双方协商一致，达成书面协议，协议未达成前，本合同各条款仍然有效。

第六条、在抵押期间，抵押房地产被拆迁改造时，甲方必须及时告知乙方，且根据具体情况，变更抵押合同或以房地产拆迁受偿价款偿还乙方的本息，并共同到登记机关办理有关登记手续。

第七条、主合同期满，如甲方不能偿还债务本息，按法定程序处理抵押房地产，清偿债务本息。处理抵押房地产所得价款不足以偿还债务本息和承担处理费用的，乙方有权另行追索；价款偿还债务本息后有剩余的，乙方应退还给甲方。

第八条、抵押房地产于本合同生效后采取查封、扣押等财产保全或者执行措施的，不影响抵押权的效力。

第九条、甲方不履行主合同债务或者发生甲乙约定的实现抵押权的情形，致使抵押房地产被人民法院依法扣押的，自扣押之日起乙方有权收取抵押房地产的孳息。

第十条、本合同在双方签字盖章后，并经房地产市场管理部门登记，方为有效。

第十一条、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，房地产市场管理部门存档一份。

第十二条、双方商定的其它事项：

甲方（签章）：身份证：

乙方（签章）：身份证：

合同签定地点：

合同签定时间：________年____月____日

房屋抵押贷款合同编号篇5

抵押人：_______________(以下简称甲方)

住所地：_______________

联系电话：_______________身份证号：_______________

抵押权人：_______________(以下简称乙方)

住所地：_______________

联系电话：_______________身份证号：_______________

甲、乙双方方本着平等互利、诚实信用、自愿公平的原则，为担保丙方所欠债务，就甲方向乙方房产抵押事项，根据有关法律法规的规定达成本合同，以资共同遵守：

第一条为了确保(抵押权人)与(主合同债务人)于年月日已达成的《借款合同》(以下简称为主合同)的履行，甲方愿意以其拥有所有权的位于区路号号楼单元室，房产证编号为_____京权证朝私字第号房产(以下简称为抵押物)的全部权利抵押给乙方，作为履行该主合同的担保。

第二条本抵押合同担保的范围为主合同中约定的主债权及利息，违约金以及实现抵押权的费用。

第三条甲、乙双方方特别声明，本合同的效力独立于主合同，主合同无效，不影响本抵押合同的效力。

第四条本合同项下有关评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由甲方承担。

第五条在本合同签订后五日内，甲、乙双方持本合同及全套该抵押物的证明文件，到有关管理部门办理抵押物的登记手续。

第六条抵押期间，未经乙方的书面同意，甲方不得转让、出租、变卖、再抵押、抵偿债务、馈赠或以任何其他形式处置或转移本合同项下的抵押物。由此引起乙方的任何损失，由甲方承担责任。

第七条甲方负责缴付涉及该抵押物的一切税费。甲方因不履行该项义务而对乙方造成的一切损失，甲方应负责赔偿。

第八条甲方保证乙方对主合同约定的主债权及利息，违约金的利益有对抵押物的优先受偿权。

第九条处分抵押物的价款不足清偿的，乙方有权另行追索。

第十条处分抵押物的价款超过应偿还部分，乙方应退还甲方。

第十一条甲方在遵守本合同其他条款的同时还作声明及保证如下：

(一)甲方提供的一切资料均真实可靠，无任何伪造和隐瞒事实之处;

(二)甲方在管理抵押物期间，应遵守管理规定，按时付清该抵押物的各项管理费用，并保证该抵押物免受扣押或涉及其他法律诉讼。

如不履行上述责任，须赔偿乙方因此遭受的损失;

(三)当有任何诉讼、仲裁发生，可能对抵押物有不利影响时，甲方保证在五日内以书面形式通知乙方。

第十二条抵押权的撤销：甲方已按合同约定的方式和期限清偿了债务或甲、乙双方签定房地产转让合同并完成登记后，抵押权自动撤销。

第十三条甲方未依约清偿债务，乙方有权依法定方式处分抵押物。

第十四条违反本协议的约定，构成违约行为。甲方应承担违约责任，赔偿乙方一切实际损失，包括但不限于既得利益、预期利益和为处理此违约行为而支付的一切费用(包括律师费用等)。

第十五条双方在履行本合同时发生的争议，由双方协商解决。在双方协商后仍未达成协议的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院起诉。

第十六条本合同双方自愿向公证机关申请赋予本合同以强制执行效力，抵押人同意在主合同债务人不履行或者不适当履行主合同项下的还款义务时以及发生主合同约定的贷款人(抵押权人)有权宣布贷款提前到期的情况时，径直根据公证机构出具的执行证书接受有管辖权的人民法院对抵押物的强制执行。本条款优先于通过诉讼方式解决争议的条款。

第十七条本合同未尽事宜，双方可以签订补充协议，该补充协议与本合同具有同等法律效力。该补充协议必须是书面的。

第十八条本合同自双方签字盖章之日起成立，自在有关房产管理部门登记之日起生效。

第十九条本合同一式叁份，甲、乙双方各执一份，登记机关存档一份，均具有同等法律效力。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

房屋抵押贷款合同编号篇6

甲方：______________公司

乙方：_________________

公司系甲、乙双方共同组建并经依法核准设立的有限责任公司，经甲、乙双方共同协商，就该公司承包给甲方经营的有关事宜达成协议如下：_________________

一、公司承包给甲方经营，自__________年_____月_____日止，共计_____年。

二、承包期间，甲方必须保证每年交纳承包款_____万元，该承包款就体现在该公司的财务会计报表内，在每一会计年度结束后二个月内由甲、乙双方按法律规定进行分红。超出承包款部分的利润归甲方所有。

三、承包期间，甲方经营亏损，由甲方自负。承包期间，所有的债权债务关系均由甲方自行处理，由此造成公司财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。

四、在承包期间，甲方享有充分的经营自主权和人事权。经营资金由甲方自筹(该公司的注册资金甲方：_________________旅行社有限公司

乙方：_________________

为了确保公司车辆的正常运行，发生故障时能得到及时、快捷、有效的维修，经甲、乙双方共同磋商后，达成如下协议：(以下简称甲、乙双方)

一、甲方提供车辆维修地和水、电必要的条件，水、电费用有乙方负责支付。

二、甲方经对乙方综合技能考评合格后，每月支付给乙方公司车辆维修费用叁仟元整，支付时间次月10日前。

三、乙方必须24小时待命在凤凰山停车场维修点内，有事外出时，需向公司安全科领导请假。

四、乙方对甲方故障车辆必须第一时间进行维修，所需配件全部安进价，不得加任何费用，一旦发现按此配件5倍罚款。

五、乙方对公司挂靠车辆的维修，要本着公平、透明、薄利的原则，及时、有效地维修出现的故障，费用有车主或驾驶员自行支付。

六、乙方所需维修设备，有乙方自行购置，归乙方所有。

七、乙方必须服从甲方公司安全科领导的管理。不得带情绪工作或谩骂领导，不服从管理的甲方可随时终止协议。

八、乙方在维修过程中，造成任何事故，有乙方自行负责，与甲方无涉。

九、乙方应交甲方承包押金6000元。

十、乙方做到工完、场清，保持维修场地干净整洁。

此协议望甲乙双方共同遵守，一式两份。

甲方：_________________乙方：_________________

________年____月____日

房屋抵押贷款合同编号篇7

抵押人（以下简称甲方）：____（本人）

（妻子）姓名：____

居民身份证号码：________

地址：_________

联系电话：_______

抵押权人（以下简称乙方）：____（本人）

（妻子）姓名：_____

居民身份证号码：________

地址：_____________

联系电话：_______

甲、乙双方就房屋抵押事项，经协商一致，并经土地所有权人同意，达成以下合同条款：

第一条 房屋的基本情况

因为甲方经商急需现金故将自己所居住房屋，现在甲方自愿将坐落在浑江区板石镇金英村委会辖区的房屋院落（共计 平方米）及其一些附属物抵押给乙方，如果逾期偿还此借款将所抵押房屋及相关的土地使用权同时抵顶给乙方。该房屋始建于 年，房屋结构为土木结构，建筑面积__________平方米（其中实际建筑面积______平方米），房屋用途为_______ ；该房屋平面图见本合同附件一，该房屋附属土地平面图见附件二；（房屋所有权证号、土地使用权证号）（房地产权证号）为_______。该院落具体位置为：

东邻：

西邻：

南邻：

北邻：

登记长度为： 米、宽度为 米，面积共 平米。

该院落相关的附属物同时全部抵顶，附属物包括：房屋后两分的菜园一块，房屋前后的所有果树，房屋后的菜地及其后山的一块耕田一并抵顶。

第二条 房屋面积的约定

本合同第一条所约定的面积为（原产权证上标明）（房地产产权登记机关实际测定）面积与房地产产权登记机关实际测定的面积有差异的，以房地产产权登记机关实际测定面积为准。

该房屋交付抵押时，房屋实际面积与暂测面积的差别不超过暂测面积的时，房屋抵押价款保持不变。

第三条 土地使用权性质。

该房屋相应的土地使用权取得方式为__________；土地使用权年限自______年______月______日至______年______月______日止。以划拨方式取得集体所有土地使用权的房地产转让批准文件号为__________；该房屋抵押后，按照有关规定，乙方无须补办土地使用权出让手续。

第四条 抵押价款

双方议定上述房地产及附属建筑物合计总抵押款为人民币大写 即人民币小写 元。其中（小写： ）为房屋实际价款乙方在合同生效时一次性借给甲方此款。

甲方应在取得借款时将将该房屋交付乙方；届时该房产应无任何担保、重复抵押、房产瑕疵，无人租住、使用；无欠账，水电费、有线电视费等。

第五条 付款方式。

乙方应于本合同生效之日向甲方支付借款（人民币）______万______千______百______拾______元整。甲方并应于本合同生效之日起__________日内将该房屋及产权证、土地使用证全部交付给乙方做抵押。

第六条 交付期限。

甲方应于本合同生效之日起三日内，将该房屋的产权证书交给乙方，甲方在应收到该房屋抵押全部借款之日起三日内，将该房屋交付给乙方。

第七条 甲方逾期偿还借款的违约责任。

对甲方的逾期支付此借款乙方有权追究违约利息。自本合同规定的应付款限期之第二天起至实际付款之日止，月利息按__________计算。逾期超过________天后，即视为甲方不履行本合同。届时，乙方有权按下述约定，追究乙方的违约责任。

1。甲方将全部抵押的房地产转让给乙方，并按累计应付款的5%向乙方支付违约金。

2。甲方按累计应付款的5%向乙方支付赔偿金。

第八条 甲方逾期交付房屋的违约责任。

甲方如未按本合同第五条规定的期限，将该房屋交给乙方抵押，乙方有权按已支付的借款向甲方追究违约利息。按本合同第十一条规定的最后交付期限的第二天起至实际交付之日止，月利息在__________个月内按__________利率计算；自第__________个月起，月利息则按__________利率计算。逾期超过__________个月，则视为甲方不履行本合同，乙方有权追究甲方的违约责任。

1。终止合同，甲方按乙方累计已付款的5%向乙方支付违约金。乙方实际经济损失超过甲方支付的违约金时，实际经济损失与违约金的差额部分由甲方据实赔偿。

2。甲方按乙方累计已付款的5%向乙方支付违约金。

第九条 关于产权登记的约定。

甲方保证该房产合法、权属清楚、有合法的土地使用权。并已经取得全部共有人的一致同意。若因产权、使用权或其他产权原因而导致乙方无法正常使用，甲方愿意赔付乙方全部抵押款、房屋的改造、建造、装修等费用及土地增值部分。

合同生效后甲方有配合乙方办理相关产权证照转移义务，如因政府原因确实无法办理产权转移手续，甲方须把相关证件交乙方保存。如遇政府征地拆迁，该院落的拆迁利益（包括拆迁补偿款、回迁房等）全部归乙方所有。

第十条 甲方保证在交易时该房屋没有任何纠纷

有关重复抵押债务、税、费及租金等，甲方均在抵押前办妥。抵押后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任。

第十一条 本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。

本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

第十二条 本合同在履行中发生争议解决办法

由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方同意由村委会仲裁。 第十三条 本合同生效期 经甲、乙双方签字之日起生效。 甲、乙双方各执一份，__________各执一份，均具有同等效力。

甲方（签章）：

乙方（签章）：

______年____月____日

签于__________（地址）

村代表意见：

村委会盖章：

年 月 日