购房公证委托书

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在充满活力，日益开放的今天，我们越来越多的事务会去使用委托书，相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧，下面是小编整理的购房公证委托书，欢迎阅读与收藏。

购房公证委托书1

（注：1、此委托书为参考格式，委托人可根据自身的实际情况增加委托事项；2、此委托书必须经公证机构公证，公证事项为该委托书的真实性，即有该委托书系委托人本人亲自签署的意思表示）

委托人：____，性别，____年____月____日出生，身份证号码：____，身份证住址：____。

委托人：____，性别，____年____月____日出生，身份证号码：____，身份证住址：____。

委托人：性别：____出生日期：____身份证编号：____暂住证号：____住址：____

被委托人：____性别：____出生日期：____身份证编号：____暂住证号：____住址：____

委托原因及事项：____本人_________准备购买______________________________房屋（房产证号为：_____________），现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1：代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续

2：代为领取房产证

3：代为签署与交易有关的合同文件等

4：代为办理银行放款手续及贷资金的划转，解冻等与之相关的一切手续____对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止____委托人有转委托权____

委托人：____年____月____日____

委托人：____性别：____出生日期：____身份证编号：____暂住证号：____住址：

受托人：____，性别，____年____月____日出生，身份证号码：____，身份证住址：____。

代为调查、提供证据；代为出庭；自行和解；接受调解；代为签署有关文书；转委托；提起上诉；代为承认、放弃、变更诉讼请求；申请撤诉；申请执行。

购房公证委托书2

委托人：__________，女，________年____月____日出生，身份证住址：____________________________________________，身份证编号：________________________________________。

委托人：__________，男，________年____月____日出生，身份证住址：____________________________________________，身份证编号：________________________________________。

受托人：__________，男，________年____月____日出生，身份证住址：____________________________________________，身份证号码：________________________________________。

我们委托人系夫妻关系，位于____市____区____________________________________号（权______________）房屋属我们委托人共同所有。现因我们事务繁忙无法亲自到成都市相关部门办理手续,特全权委托______办理如下事项:

一、出售或出租上述房屋，与买方签订上述房屋的买卖

合同、查档，并代收售房款、按揭款或租金。如果买方以按揭的方式购买此房，协助买方办理有关按揭的一切事宜。二、到____市房产管理部门及相关部门协助买方办理上述房屋的买卖、产权过户、领取产权证、办理国有土地使用证、国有土地使用证的转移登记及领取国有土地使用证等相关事宜。

三、缴纳维修基金，并办理维修基金的转移登记等相关

事宜。

四、办理上述房屋抵押担保借款的一切相关事宜（包括

签订借款合同、抵押合同、抵押登记、公证保险、注销抵押登记等）。五、如果此房拆迁，受托人有权办理拆迁的一切事宜（包

括领取终结房款、拆迁安置等）。

受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我

们的个人资料，签署相关文件我们均予以承认。

受托人有转委托权。

委托期限:自本委托书签署之日起至委托事项办结之日止。

委托人：____

____年____月____日

购房公证委托书3

委托人：____ ____，性别，_____年____月______日出生，身份证号码：，身份证住址：。

受托人：____ ____，性别，_____年____月______日出生，身份证号码：，身份证住址：。

委托人：性别：出生日期：身份证编号：暂住证号：住址：被委托人：性别：出生日期：身份证编号：暂住证号：住址：委托原因及事项：本人_________准备购买______________________________房屋（房产证号为：_____________），现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1：代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续2：代为领取房产证

3：代为签署与交易有关的合同文件等

4：代为办理银行放款手续及贷资金的划转，解冻等与之相关的一切手续对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止委托人有转委托权委托人：_____年____月______日委托人：性别：出生日期：身份证编号：暂住证号：住址：

受托人：____ ____，性别，_____年____月______日出生，身份证号码：，身份证住址：。

代为调查、提供证据；代为出庭；自行和解；接受调解；代为签署有关文书；转委托；提起上诉；代为承认、放弃、变更诉讼请求；申请撤诉；申请执行。

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

我（们）与受托人____ ____系关系。我（们）因购买位于（写明楼盘名称和房号，须与购房合同中的地址一致）号的房屋，特委托____ ____作为我（们）的代理人，办理以下事项：

一、代为向建行金堂支行申请个人住房贷及填写申请书，签订借款合同等法律性文件，办理借款合同、授权委托书等法律性文件的公证事宜，并向银行及公证处提供我（们）的相关材料。

二、代为与担保公司签订与个人住房贷有关的合同等法律性文件，并办理费用缴纳等所有相关事宜。

三、代为在建行金堂支行开立我（们）名下的储蓄卡账户并设Z密码，作为在该行房贷的委托扣款账户；代为签订短信银行等电子产品业务协议。

四、代为在当地房管部门查询我（们）名下的房屋实有套数，签署委托银行查询我（们）在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请等。

五、代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续、抵押预告登记手续、抵押登记手续，并领取相关的证明文件。

受托人办理公证、到国土、房产等有关部门办理房产过户手续及签署、递交有关文件，办理水电、煤气、电话、有线电视/数字电视、物业管理费、缴税或免税等一切相关手续。

六、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。

我们（委托人_____和受托人_____）系_____关系。我们欲以_____的名义购买坐落在__________房产一套，因我事物繁忙，不能亲自前往办理，特委托_____作为我的合法代理人，全权代表我办理如下事项：

受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担。

委托期限：至上述委托事项办结为止。

受托人有转委托权。

委托人：____

受托人：____

日期：

购房公证委托书4

委托人：xxx，男/女，xx年xx月xx日出生，住址：x，公民身份号码/护照编号：xxxx 。

受托人：xx，男/女，xx年xx月xx日出生，住址：x，公民身份号码xxxx。

委托人欲购买房屋壹处，该房屋坐落在xxxxx，《房屋所有权证》编号为xxxx号，丘(地)xxxx号，结构xxxx，建筑面积xxxx平方米。委托人因xxxxx原因，不能亲自到办理上述房屋的买卖手续，特委托x代为办理购买上述房屋的有关事宜：

1、签订上述房屋的买卖合同；

2、支付购买上述房屋的购房款；

3、验收上述房屋，办理房屋交付手续；

4、办理上述房屋所有权转移登记手续，缴纳相关契税、手续费等费用；

5、领取上述房屋的房屋所有权证；

6、其他事宜，如办理上述房屋的国有土地使用权证转移登记手续，交纳相关费用，领取国有土地使用权证等等

受托人x在在办理上述事宜过程中所签署的相关文件，委托人均予以认可。

委托期限：x月/年，自xx年xx月xx日起，至xx年xx月xx日止。

受托人有/无转委托权。

委托人：xxxxx

受委托人：xxxx

xx年xx月xx日

购房公证委托书5

委托人：_________，女/男，____年____月____日出生，身份证号：____________________。

受托人：_________，女/男，____年____月____日出生，身份证号：____________________。

委托人_________欲购买坐落于____________________________的房屋一套及相关设施。委托人_________因事繁忙，现委托_________办理与购买该房屋相关的下列手续：

1、与房屋出售者签订房屋买卖合同、缴纳购房款、办理房屋交接手续，与相关物业公司签订物业服务合同；

2、到相关房产管理部门办理该房屋的所有权证，代缴纳相关税费并代为领取房屋所有权证书及相关手续；

3、到相关银行办理贷款手续（以所购房产提供抵押，所借款项用于购房款）；

4、到相关房产管理管理部门办理该房产的房屋抵押登记手续；

5、到相关土地管理部门办理该房产的土地使用权证书，并代为缴纳相关费用；

6、代办上述房产的还款手续；

7、如果政府对购房者有退税的优惠政策，可以到相关财政部门办理契税退税（补贴）等相关手续；

8、代为办理与上述购房贷款抵押的有关公证；

9、代为办理购买上述房产过程中相关的其他手续。

受委托人在上述授权范围内所签署的相关文件委托人均予以承认。

委托期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

受托人有转委托权。

委托人：_________

___年____月____日

购房公证委托书6

客户：_______男/女：_______

出生于_______年_______月_______日，地址：_______，公民身份号码：_______，联系电话：_______。

受托人：_______，男/女：_______，出生于_______，地址：_______，公民身份号码：_______，联系电话：_______。我与受托人有_______关系，我们准备以_______的名义购买一套房产，该房产位于_______小区_______栋_______单元_______号。_______省_______市_______县_______大道，建筑面积_______平方米。委托人因_______原因不能亲自前往_______省_______县办理上述房产的买卖手续，特委托_______代为办理上述房产的购买相关事宜：

1、签订上述房产的买卖合同；

2、为上述房产办理银行抵押贷款、抵押、抵押登记手续，签订抵押合同、抵押合同、借据等银行贷款相关文件，支付上述房产的购房款；

3、接受上述财产并办理财产交付手续；

4、办理上述房产过户登记手续，缴纳相关契税、手续费等费用；

5、领取上述房屋的房屋所有权证；

6、办理水、电、气、物业管理、有线电视、固定电话、网络等登记过户手续。与上述财产有关，并支付相关费用；

7、出租上述房产，签订租赁合同，收取租金。委托人陈用志认可受托人XXX在处理上述事宜时签署的相关文件。

委托期限：5年，自_______年5月18日至_______年5月19日。

受托人有权委托。

（授权委托书一式两份，经公证处公证后有效。）

客户：_______（签名，指纹）

_______年_______月_______日

购房公证委托书7

委托人：

性别：

出生日期：

身份证件号码：

受托人：

性别：

出生日期：

身份证件号码：

我，拥有号的房产。现委托为我的代理人，并以我的名义在代理期限(______年____月____日至______年____月____日)内，办理如下事项：

一、全权办理提前还清上述房产按揭/抵押贷款(即赎楼)手续，代办抵押登记注销手续并回答房地产权登记中心抵押登记注销相关询问、签署询问记录，申领房地产买卖合同或房地产证等产权证明，签署相关文件。

二、全权办理转让上述房产有关手续，代为签署房地产买卖合同，并办理相关公证手续。

三、协助买方全权办理上述房产的银行按揭(公积金贷款)手续，签署相关文件。

四、全权办理上述房产的资金监管手续，签署资金监管协议等相关文件。

五、到银行或房地产权登记中心办理上述房产的房款解除资金监管手续，签署办理解除资金监管手续所需要签署的申请及相关文件资料。

六、到房地产权登记中心等相关部门办理上述房产过户登记的一切手续，签署《纳税申报表》、《缴款》等，并回答房地产权登记中心过户登记相关询问、签署询问记录。

七、全权办理上述房产的水、电、物业管理、煤气/天燃气、电话、有线电视/数字电视、网络等入户、过户、销户手续。

八、到税务部门全权办理上述房产的减免税手续，缴纳有关费用，签署相关文件。

代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件，我均予承认。

委托人：

______年____月____日

购房公证委托书8

委托人：

性别：

__年____月____日出生

住址：

公民身份号码/护照编号：

受托人：

性别：

__年____月____日出生

住址：

公民身份号码:

委托人欲购买房屋壹处，该房屋坐落在，《房屋所有权证》编号为号，丘(地)号，结构，建筑面积____平方米。委托人因【原因】，不能亲自到办理上述房屋的买卖手续，特委托代为办理购买上述房屋的有关事宜：

1.签订上述房屋的;

2.支付购买上述房屋的购房款;

3.验收上述房屋，办理房屋交付手续;

4.办理上述房屋所有权转移登记手续，缴纳相关契税、手续费等费用;

5.领取上述房屋的房屋所有权证;

6.【其他事宜，如办理上述房屋的国有土地使用权证转移登记手续，交纳相关费用，领取国有土地使用权证等等】

受托人在在办理上述事宜过程中所签署的相关文件，委托人均予以认可。

委托期限：月/年，自__年____月____日起至__年____月____日止。

受托人有/无转委托权。

委托人：

__年____月____日

购房公证委托书9

委托人：xx，男/女，xx年xx月xx日出生，公民身份证号码：xx

受托人：xx，男/女，xx年xx月xx日出生，公民身份证号码：xx

②甲方保证在租赁期间不被第三人主张权利，若甲方发生房屋所有权变更，则有义务保证本租赁合同继续履行。甲方在乙方租赁期间，若发生拆迁、变卖、改变其用途（含政府行为）致使乙方不能继续正常经营的情况下，甲方要承担乙方的所有损失。甲方出卖本合同租赁的房屋时，应在30日内前通知乙方，乙方在同等条件有优先购买房屋的权利。甲方不得以房屋产权转让为由解除合同。合同期满，乙方在同等条件下，有优先承租房屋的权利。

凡涉及本协议的生效、履行、解释等而产生的争议，先由甲乙双方协商解决，如十五日内协商无果，双方均可提交上海仲裁委员会并按该会的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的、一次性的，甲乙双方均应严格遵守和执行。

2。本合同履行期间，如违反本合同第六条各项约定之一的，应支付对方该房约定出售价格的5%的违约金作为赔偿。

我们（委托人xx和受托人xx）系xx关系。我们欲以xx的名义购买坐落在xx房产一套，因我事物繁忙，不能亲自前往办理，特委托xx作为我的合法代理人，全权代表我办理如下事项：

我们（委托人xx和受托人xx）系xx关系。我们欲以xx的名义购买坐落在xx房产一套，因我事物繁忙，不能亲自前往办理，特委托xx作为我的合法代理人，全权代表我办理如下事项：

1、签订购房合同；

2、交纳购房款，缴纳税费及相关费用；

委托人：xx和xx系夫妻关系，我们二人拥有坐落在的共有合法房产壹套（郑房权证字xx第：xx号）。现我们欲转让该房产。因工作繁忙无法亲自办理，自愿委托办理如下事项：

该房产购买价格为人民币（大写）xx元整，此价格为净房款，购买该房产甲方应交的其它相关费用详见附件一。

3、办理银行按揭贷的款手续，签订借款合同，抵押合同，办理房屋抵押登记手续；

4、办理并领取房屋所有权证、土地使用权证等证件；

5、办理验房、入住等房屋交接手续；

6、办理水、电、天然气、有线电视、电话、供暖设备等物业手续；

7、办理与购买上述房产有关的其他一切事宜。

4。乙方通知甲方签订房屋买卖合同，甲方应于接到通知之日起三个工作日内到指定地点签订，办理该房屋产权属变更。

受托人在上述委托权限内所签署的一切有关文件，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

受托人有/无转委托权。

委托期限：至上述委托事项办理完毕为止。

委托人：xx

本合同履行期间，如违反本合同第六条各项约定之一的，应支付对方该房约定出售价格的5%的违约金作为赔偿。

xx年xx月xx日

购房公证委托书10

委托人：______，男/女，公民身份号码：_________，地址：______。

受托人：______，男/女，公民身份号码：_________，地址：______。

我，______，拥有_________的财产。我在此委托_________作为我的代理人，在代理期间(_____年______月______日至______月______日)以我的名义办理以下事宜：

一、全面办理上述房产的提前清偿抵押/抵押贷款手续(即赎回房产)，办理抵押登记注销手续，解答房地产权利登记中心关于抵押登记注销的相关查询，签署查询记录，办理房地产买卖合同或房地产证书等产权证明，并签署相关文件。

二、完成上述房产过户相关手续，代其签订房产买卖合同，办理相关公证手续。

三、协助买受人全权办理上述房产的银行抵押(公积金贷款)手续，并签署相关文件。

四、全权办理上述财产资金监管手续，签订资金监管协议等相关文件。

五、到银行或房地产权利登记中心办理上述房地产监管放款手续，并签署办理监管放款手续所需的申请书及相关文件。

不及物动词到房地产权利登记中心等相关部门办理上述财产转移登记的全部手续，签署纳税申报表、缴款通知书等。并解答有关房地产权利登记中心过户登记的查询，签署查询记录。

七、全权办理水、电、物业管理、燃气/天然气、电话、有线电视/数字电视、网络等户籍、转移和注销手续。

八、到税务机关办理房产税减免手续，缴纳相关费用，签署相关文件。

我承认代理人在其权限和代理期内签署的所有相关文件。

客户：

购房公证委托书11

委托人： 性别： 出生日期：身份证件号码：

受托人： 性别： 出生日期：

身份证件号码：

委托人因故无法亲自办理购买位于上海市 路弄号 室房屋的相关事宜，特委托受托人 为本委托人的代理人，就上述房地产代表本委托人办理下列附录中所列的第xx项(共计 项)事项，受托人有/无转委托权。

受托人在上述代理权限内就上述房地产所实施的法律行为及所产生的法律后果，委托人均予以认可。

上述委托的期限自委托人签署本委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。 委托人：

年月日

附录：

壹、代为签订定金协议

贰、代为签订房地产预售合同/房屋交接书/预售合同权益转让书/出售合同/买卖合同 叁、代为办理预购商品房预告登记、房地产转移登记

肆、代为签订房地产借款合同/抵押合同/办理转按揭相关手续 伍、代为办理预购商品房抵押预告登记/房地产抵押登记手续 陆、办理有关合同公证，领取公证书 柒、代为领取上述有关房地产登记证明、《房地产权证》 捌、代为支付房价款

玖、代为支付上述房地产买卖过程中应付之相关税费(包括向物业管理部门支付物业管理 费、维修基金等费用) 拾、代为收楼

拾壹、代为办理购买上述房地产过程中的其他相关事宜 拾贰、维修并管理房屋

拾叁、代为进行房地产出租、签订出租合同、收取租金、办理与出租有关的文件登记备案 手续，并领取《备案证明》

拾肆、代为办理还贷手续、代为办理退保手续

购房公证委托书12

委托人：_________，男/女，出生于____________ ______，地址：___，公民身份号码/护照号码：____。

受托人：_________，男/女，出生于____________ ______，住址：___，公民身份号码。

客户_________想买一套房子，位于该房屋所有权证号为丘地，建筑面积____平方米。因【原因】委托人不能亲自办理上述房屋买卖手续，特委托_________代为办理上述房屋买卖相关事宜：

1、签订上述房屋的买卖合同；

2、支付上述房屋的购房款；

3、验收上述房屋，办理房屋交付手续；

4、办理上述房屋所有权转移登记手续，缴纳相关税费、手续费等费用；

5、领取上述房屋的房屋所有权证；

6、【其他事项，如办理上述房屋国有土地使用权证的转让登记手续、缴纳相关费用、取得国有土地使用权证等。]

受托人_________在处理上述事项时签署的相关文件，应得到委托人的认可。

委托期限：___月/___年，自____________ ______日起，至____________ ______日止。

受托人有权/无权委托。

客户：

____________年______月______日

购房公证委托书13

委托人：______，_____(性别)，______年__月____日出生，

住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。

______，_____(性别)，______年__月____日出生，

住址：_______________________________________，公民身份号码：_________________。

受托人：______，______(性别)，______年______月______日出生，

住址：__________________，公民身份号码：____________。

我们，委托人_______和_______系夫妻关系，我们是座落于辽宁省沈阳市_____区_______路____号___(建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：________)房产的所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托_______全权代替我们办理与该房产有关的如下事项：

1、受托人以委托人的名义到贷款银行办理该房产银行(或住房公积金贷款)提前还款的一切手续，领取注销抵押凭证并到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件；

2、代为签署《房屋抵押合同》，代为到房产抵押部门办理该房产的抵押手续、领取他项权利证、领取抵押后的《房屋所有权证》及签署相关法律文件；

3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件；

4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》；

5、签署《房屋买卖合同》，代为办理该房产的产权交易、更名、过户、查档等与出售上述房产有关的一切事宜；

6、受托人有权代替委托人回答上述房产产权(或抵押)登记询问笔录并代替原房主签署房产承诺书；

7、如上述房产地址、面积与实际不符，受托人有权代为办理更改并领取地址、面积更正后的《房屋所有权证》、《契证》；

8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件；

9、代为到当地税务部门交纳该房产交易时所产生的各种税费并在契税、营业税、个税、印花税等税费单上签字确认，同时办理、领取该房产的《契证》；

10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件；

11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续；

12、代为办理该房产室内的水、电、煤气、有线(数字)电视、宽带网、电话、物业、采暖等配套设施更名手续；

13、代为协助买房人办理该房产的银行交易贷款(或住房公积金贷款)手续，并协助买房人到房产抵押部门(或担保部门)办理该房产的抵押(担保)手续、领取他项权利证及签署相关法律文件；

14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款；

15、上述房产如遇动迁，受托人有权代替委托人办理该房产的动迁(回迁)手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。

16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件；

17、有关上述房产出售的未尽事宜，受托人可以全权处理。

本项授权为我们二人真实意思表示，受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意，其引发产生的相应权利和义务由我们承担。

委托期限：从即日起至上述委托事项办理完毕止。受托人无转委托权。

委托人：

委托人：

二O_____年_____月_____日

购房公证委托书14

申请人名称：_____单位性质：_____成立时间：_____年_____月_____日

经营期限：____________________，姓名：_____性别：_____年龄：_____职务_____系_______________________的法定代表人。

特此证明。

申请人：__________

__年__月__日

购房公证委托书15

委托人：_____________，男/女，_______年_______月________日出生，住址：_____________，公民身份号码/护照编号：_____________ 。

受托人：_____________，男/女，_______年_______月________日出生，住址：_____________，公民身份号码/护照编号：_____________ 。

委托人_____________欲购买房屋壹处，该房屋坐落在_____________，《房屋所有权证》编号为_____________号，丘(地)号_____________，_____________结构，建筑面积_____________平方米。委托人因【原因】，不能亲自到_____________办理上述房屋的买卖手续，特委托XXX代为办理购买上述房屋的有关事宜：

1、签订上述房屋的买卖合同;

2、支付购买上述房屋的购房款;

3、验收上述房屋，办理房屋交付手续;

4、办理上述房屋所有权转移登记手续，缴纳相关契税、手续费等费用;

5、领取上述房屋的房屋所有权证;

6、【其他事宜，如办理上述房屋的国有土地使用权证转移登记手续，交纳相关费用，领取国有土地使用权证等等】

受托人XXX在在办理上述事宜过程中所签署的相关文件，委托人均予以认可。

委托期限：________月/年，自_______年_______月________日起至_______年_______月________日止。

受托人有/无转委托权。

委托人：_____________

_______年_______月________日