慢性病防控管理方案

慢性病防控管理方案（精选7篇）

慢性病防控管理方案怎么写？看下吧。为了保障事情或工作顺利、圆满进行，我们需要事先制定方案，方案是在案前得出的方法计划。那么你有了解过方案吗?以下是小编精心整理的慢性病防控管理方案，仅供参考，希望能够帮助到大家。

慢性病防控管理方案篇1

为进一步完善右江区慢性病防控服务体系，有效推进慢性病防控工作规范开展，切实提高居民健康水平，根据《自治区卫生计生委关于印发广西壮族自治区慢性病综合防控示范区建设实施方案（试行）的通知》桂卫疾控[20_]27号和《百色市右江区人民政府办公室关于印发20_年右江区迎接自治区慢性非传染性疾病综合防控示范区复审工作方案的通知》（右政办电〔20_〕103号）文件要求，特制定本实施方案，本方案有效期暂定为5年。

一、目标要求

通过强化政府慢性病防控服务职能，健全服务网络、优化资源配置、理顺管理体制、提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动利通区国家慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设规范开展。具体要求如下：

(一）完善体系

明确右江区辖区卫生医疗机构慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，按照百色市卫健委划分的各级医疗卫生机构的慢性病防控职能，建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。

（二）提升效能

加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平；加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力，推进我区慢性病防、治、管整体融合发展。

二、加强组织领导

右江区辖区卫生医疗机构要把发展和完善慢性病防控体系建设作为重要工作来抓，提供必要的支持性政策，促进慢性病防控服务体系建设，保障开展慢性病防控所需的人员、经费、业务用房和适宜设备，进一步提高慢性病防控水平，更好地满足居民的健康保障需求。成立由局主要任组长、各医疗单位负责人为成员的右江区慢性病防控工作领导小组，全面负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。右江区卫生健康局慢性病防控工作领导小组成员名单如下：

组? 长：

副组长：

成? 员：

领导小组下设办公室，办公室主任由罗丁宁区卫生健康局副局长担任，副主任由陆建章区疾控中心主任担任，示范区办公室负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。

三、健全慢性病防控服务体系

（一）合理分工

1．公共卫生专业机构职责。主要负责协助组织实施全区慢性病防控规划，履行慢性病防控服务职能，开展基本慢性病防控和重点慢性疾病监测，承担辖区慢性病防控业务管理、人员培训、技术指导、督导评估等工作。?

2．乡镇卫生院、村卫生室的慢性病防控服务职能。在保障基本人力配置和运作经费的前提下，逐步调整基层医疗机构的慢性病防控职能，强化基本慢性病、重点慢性病的监测、干预及早诊早治等防控职能。

3．提高各级医疗机构慢性病防控监测协作能力。加强慢性病防控专业机构与医疗机构之间的沟通协作，以项目带动防治技术合作，以信息化驱动卫生资源共享，全面提升慢性病防控监测效率。

4.示范区工作职责具体分工如下

右江区卫生健康局：主要负责示范区建设组织领导，承担示范区领导小组办公室职责，协调各部门、单位开展规范开展慢性病防控工作，落实慢性病防控工作经费；制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责；负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制；开展无烟医疗卫生机构建设工作，动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合；定期组织督导考核各医疗卫生单位工作运行情况，落实奖罚措施，确保各项工作落实到位；建立分级制度，依托信息平台实现主分级诊疗，推进家庭医生签约服务；建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；每5年制定含慢性病防控内容的综合健康报告，并在政府网站上发布协调组织慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合；组织开展健康社区、健康单位、健康企业、健康学校、健康家庭、健康餐厅、健康小屋、健康主题公园等健康支持性环境建设工作；组织开展4次健康主题日大型宣传活动，内容包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等；组织开展居民重点慢性病核心知识调查，确保知晓率≥60%，开展18岁以上高血压、糖尿病知晓率调查，分别达到60%和50%以上；负责督促检查全区慢性病患者自我管理小组活动，确保社区覆盖率达到50%；积极争取项目，开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作进行指导检查，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结有创新、特色案例。

右江区疾控中心、区人民医院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作；负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系；区疾控中心有独立的慢性病防控科室，配备专职人员，专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%。

卫生监督所、妇幼保健院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作。

右江区人民医院、各社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院：设置单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年组织对基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作；基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次；基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导,并要求辖区村卫生室设置自助式健康检测点，覆盖率达到40%以上；组织各村开展慢病自我管理小组活动，覆盖率达到100%；建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率≥90%，并开展简短戒烟服务培训；开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术，提供服务的乡镇卫生院的覆盖率≥50%；提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；落实家庭医生签约服务，一般人群30%、重点人群60%。签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；加强高血压、糖尿病防治知识宣传，提供18岁以上人群知晓率，高血压、糖尿病知晓率分别达到60%和50%；加强对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；建设中医服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；严格按照自治区医保药品报销目录优先配备使用基本药物；协助疾控中心开展慢病宣传和各项监测工作；指导辖区镇、街道办、居委会开展慢病示范区建设工作。

（二）完善平台

1.发挥乡镇卫生院、村卫生室的基层网底作用。优化慢性病防控人员结构，使其成为落实慢性病防控的基础平台。逐步建立慢性病防控片区责任制，以网格化分片包干的形式将基本和重点慢性病防控工作落实到基层医疗机构。区慢性病防控专业机构的人员要定期到基层医疗机构督导指导，与基层慢性病防控工作人员共同为居民提供慢性病防控服务。

2.提高基层慢性病防控机构规范化管理水平。在市疾控中心的配合指挥下制定培训方案，对基层慢性病防控机构落实慢性病综合防控工作实施培训，实现基本和重点慢性病防控工作的规范化管理。

（三）明确功能定位

明确医疗机构慢性病防控服务职能。根据国家慢性病防控规划要求，各医疗机构必须规范履行慢性病防控服务职能，承担慢性病监测报告、慢性病健康教育与健康促进等慢性病防控服务。要合理配置慢性病防控内设机构，完善慢性病防控服务管理制度，落实慢性病防控工作责任，确保人员、措施到位。

四、持续提升服务能力

（一）完善慢性病防控服务投入保障机制

1．建立健全慢性病防控服务经费保障机制，逐步增加基本和重点慢性病防控工作内容，争取政府资金支持，根据实际需要，合理安排重大慢性病防控项目所需资金。

2．推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设。规范乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病监测检 测相关基本设备配置。

3．鼓励社会力量参与慢性病防控服务，政府对其提供的慢性病防控服务以购买服务的方式给予补偿，形成多元化的慢性病防控服务提供模式。

（二）完善慢性病防控人才队伍保障机制

1.加强慢性病防控技术队伍建设，科学编制我区疾病预防控制机构慢性病专业队伍建设标准，保障慢性病专业人员配置比例。基层医疗机构选派优秀人员到市级公共卫生指导单位、医疗机构学习交流的方式，建立跨学科、多学科联合培养机制，促进人才在公共卫生学科之间、慢性病防控与临床医学等其他相关学科之间相互磨合，培养造就一批复合型慢性病防控人才队伍，进一步优化我区慢性病防控机构人才结构。

2．推进机构人事制度改革。继续推进岗位设置和绩效工资制度改革，严格按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定薪，提高慢性病防控机构人才资源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根据自治区卫计委统一安排，建立互联互通的慢性病防控服务网络。以卫生信息共享和交换系统为平台，以数字化居民健康数据库为基础数据，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，提高全区慢性病防控服务效率。

（四）完善慢性病防控服务协作机制

建立社会参与慢性病防控的新格局。调动机关、学校、社区、企业和居民参与慢性病防控的积极性，强化广播电影电视、报刊杂志、网站等新闻媒体慢性病防控公益宣传职责，完善全民健康促进和健康教育网络，普及群众性健康常识，提高市民自我保健能力。完善基层医疗机构与辖区村（居）委会的沟通协作关系，促进慢性病防控工作的实施。

五、强化督导考核制度

区卫健局将慢性病综合防控工作纳入考核项目中，明确职责分工，同督导、同考核，以促进慢性病防控服务体系的持续完善。

慢性病防控管理方案篇2

各村委会、乡直乡办各单位：

为贯彻落实《福建省慢性病综合防控管理办法》要求，有效预防和控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称慢性病),建立政府主导、多部门协作、全社会参与的慢性病防治模式，提高人民群众健康水平，结合我乡实际，在全乡开展慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。

一、工作目标和任务

(一)总体目标

从2022年，按照省慢性病综合防控标准，创建省级慢性病综合防控示范区，坚持以人民健康为中心，强化政府责任，建立符合我乡实际的慢性病综合防控工作机制，促进实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，创造和维护健康的社会环境，加强高危人群及高血压、糖尿病管理，降低因慢性病造成的过早死亡，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病疾病负担增长，完成各项工作任务指标，并通过上级验收，推进健康向阳建设。

(二)工作目标

1.在全乡建立政府主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防控管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

5.突出特色创新，探索适合我乡的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(三)主要指标

1.健康知识知晓率。全乡18岁以上人群重点慢性病核心知识知晓率达到70%以上，居民健康素养水平达到20%以上，自我血压水平知晓率达到70%,自我血糖水平知晓率达到50%。

2.健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在25%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人占比达到35%以上。

3.慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于全国平均患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别高于全省平均水平10%。自我管理小组村居覆盖率不低于50%。

5.慢性病控制率。人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别高于全省平均水平10%。

6.高危人群建档率。发现高危人群登记率100%,高危人群建档率不低于30%。

7.测血压率。医疗机构首诊测血压率不低于90%。

8.监测报告率。全乡死因报告率不低于6‰,脑卒中报告率不低于2‰,冠心病报告率不低于0.8‰,肿瘤报告率不低于2%。

二、工作内容

(一)保障措施

1.组织机构。乡政府成立由主要领导同志任组长的慢性病综合防控工作领导小组，负责全乡综合防控工作的组织领导、沟通协调。领导小组下设办公室，办公室设在乡卫生院，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，协调解决创建过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各部门各单位对职责履行情况做好记录，设定专门联络员，建立对部门履行职责的督查机制，办公室每年召开联络员会议不少于4次，成立由相关领域专家组成的专家指导小组，做好指导计划和工作记录。各有关部门要成立相应机构，制定工作推进方案，落实奖惩措施，确保综合防控工作扎实有效实施。

2.经费保障。将慢性病综合防控工作经费纳入乡财政年度预算、决算管理，乡财政按规划、计划拨付示范区创建工作经费，做到专款专用。慢性病防控业务经费确保不少于整体业务经费的10%。

3.政策保障。乡政府将慢性病综合防控工作纳入全乡经济社会发展规划和政府有关部门考核内容。完善烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

4.考核评估。乡政府建立有效的绩效管理及评价机制，将慢性病防控实施方案相关工作纳入相关部门年度目标管理，定期对各有关部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并及时通报考核检查情况。

(二)环境支持

1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、村居、单位、学校、食堂、餐厅、民宿建设，开展健康主题公园、步道、健康一条街等健康支持性环境建设，开展“三减三健”(减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动。对已建成的健康村居、单位、学校、食堂、餐厅、民宿重新验收。

2.为群众提供方便可及的自助式健康检测服务。在村居设立自助式健康检测点1处，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等，乡卫生院、村卫生服务所设置自助式健康检测点1处，并提供个体化健康指导。

3.开展全民健身运动，提高经常参加体育锻炼人口比例。村居建设15分钟健身圈，完善居民健身设施，提高人均体育场地面积，公共体育场地及有条件的企事业单位的体育场地免费或低收费向村居居民开放，机关、企事业单位组织开展工间健身活动，策划符合单位特点的健身和竞赛活动，实施青少年体育活动促进计划。

4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。全乡室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，乡卫生院开展简短戒烟服务培训，提供简短戒烟服务，降低全乡青少年和成年人吸烟率。

(三)体系整合

1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动工作机制，建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。

2.加强慢性病防控队伍建设。乡卫生院按职能设置独立的慢性病防控科室，配备1个专职人员，履行相应的公共卫生职责，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担所在区域慢性病防控工作。

(四)健康教育与健康促进

1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识与技能，开展社会性大型健康宣传日活动，扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识与技能的范围，各村居设置健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能，开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。

2.通过我乡慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心知识知晓率，提高居民健康素养水平。

3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。在全乡开展群众性健身运动，每年至少开展1次多部门联合组织的集体性健身活动，鼓励村居慢性病患者积极参与村居自我健康管理活动。

(五)慢性病全程管理

1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导，推广应用适宜的成熟技术，提早发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务，推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，提高18岁以上人群高血压、糖尿病防控知识的知晓率，提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率，提高管理人群高血压、糖尿病患病的控制率。

3.在重点人群中开展口腔疾病防治。乡卫生院、村居卫生室、学校、村居协同开展口腔健康活动，实施儿童窝沟封闭，控制适龄儿童患龋率。

4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

5.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。

6.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村居养老和机构养老服务融合。

（六）监测评估

1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响因素和疾病负担，使慢性病监测数据互联互通。(1)死因监测。继续开展全人群死亡网络直报工作，及时准确地收集居民死亡信息，找出导致死亡的主要原因，统计我乡的期望寿命，为卫生、计生决策提供可靠依据。《死亡证明》为法定死亡文书，由卫生院负责出具，特殊情况由公安部门法医出具，公安部门凭《死亡证明》第三联办理注销户口手续，民政部门凭《死亡证明》的第四联，办理殡葬手续。(2)慢性病发病监测。开展冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢性病预防与控制效果。

2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。定期收集、整合并分析当地基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，以乡街区为单位出具村居诊断报告。报告内容包括：(1)当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况，(2)当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况，(3)结合村居诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。我乡每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，由乡政府发布慢性病防控有关健康信息。

(七)创新引领

倡导慢性病综合防控口作备当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，总结发展“慢病防控·健康大舞台”和慢性病防治信息化管理两个创新特色案例。

三、工作分工

(一)乡政府

1.印发慢性病预防控工作规划，以及与慢性病综合防控和慢性病治疗相关的公共政策并组织实施等，负责创建工作方案及相关文件审核印发。

2.设立慢性病防控领导小组督导组，开展多部门联合督导，负责创建活动部门协调和部门履行职责情况督查。

3.将慢性病防控实施方案纳入各部门年度目标管理、绩效考核。

4.指导落实无烟党政机关工作。

5.创新推进慢性病防控工作融入政府各部门政策规章制度。

6.将慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，并每年提供全乡经济社会发展主要指标统计数据。

7.组织落实无烟医疗机构创建工作。

8.负责开展全民健身运动，普及公共体育设施，经常参加体育锻炼人口比例达到40%。

9.组织开展辖区群众性健身运动及多部门参与的集体性健身活动，每年至少开展多部门联合组织的集体性健身活动1次。

10.协助在村居中建立健身场所，村居15分钟健身圈的覆盖率达到90%。

11.指导机关、企事业单位组织开展工间(前)健身、健步走、运动会等活动。

12.推动公共体育设施建设，公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。

13.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。

14.规划和建设科学合理、适宜性好的主题公园、步道、步行道。

(二)乡文体站

1.结合实际情况制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织督导实施。

2.分别设置宣传倡导健康生活的宣传栏或者宣传片，传播慢性病防治和健康素养知识和技能，至少每月一次(新闻报道除外)。

3.宣传平台每周宣传一次减盐公益广告片，每季度播放一次《盐与健康》科普电影。

4.强化健康生活方式与行动促进，电子屏幕宣传栏每周播放1次公共卫生健康信息和公益宣传广告，形式主要以滚动字幕方式播放。

5.推动慢性病综合防控工作与辖区村居文化建设、健康城乡建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机融合，负责建立协同工作机制并有效衔接。本年度创建健康村居2处、医养结合健康小屋1处、坑头村健身步道1处、口袋公园2处。

(三)乡财政所

1.将慢性病综合防控经费纳入乡财政年度预算、决算管理，安排专项经费，建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，保障慢病防控工作长久可持续发展。

2.工作经费专款专用、管理规范。

3.保障乡卫生院的慢性病防控工作经费，且每年不少于总体经费的10%，

4.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。

(四)乡经管站

1.倡导全乡企业创建促进职工身体健康活动的支持性环境，落实工作场所工间操制度。

2.负责全乡企业全民健康生活方式活动的开展，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度等。

3.每年至少创建一家健康促进企业。

(五)乡卫生院

1.负责协调组织慢性病防控工作联席会议。

2.负责协调出台慢性病预防控制规划以及与慢性病防控和病人治疗相关公共政策。

3.负责建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系及慢性病防控队伍。

4.负责统筹组织开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。

5.组织落实慢性病健康教育与健康促进。

6.统筹落实基本公共卫生服务均等化，指导推进慢性病防控工作融入各部门政策规章制度，创造条件积极倡导慢性病患者自我管理，提高管理效率等。

7.负责慢性病防控专业人员编制的核定和落实，协助落实机关、事业单位职工定期体检。

8.负责做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，推进慢性病防控工作融入部门政策规章制度。

9.每季度一次将医疗保险、新农合中报销的本乡医疗机构以外的肿瘤病例、心脑血管病例等资料拷贝乡卫生院。

10.将健康膳食与慢性病防治知识纳入卫生院健康知识培训内容。

11.开展重点人群和企事业单位职工定期体检落实核查，将慢性病相关指标纳入必检项目，应用推广成熟的技术早发现诊治患者，加强对慢性病高危人群的管理，并及时纳入基本公共卫生服务。

12.协助制定机关、企事业单位群众性健身活动方案，联合多部门组织开展群众性健身活动。

13.开展落实分级诊疗制度，推荐家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

14.负责辖区质量控制和重点慢性病监测工作，每五年开展一次慢性病防控社会因素调查。

15.协助动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村居养老和机构养老相结合工作。

16.落实中医综合服务建设及中医药保健知识的宣传技术推广。落实村居为群众提供快捷的自助式健康监测服务。

17.负责落实辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训。协助制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织及配合相关单位推进全民健康生活方式行动。

18.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通

(六)乡教育管理办公室

1.在中小学校开设慢性病相关健康教育课，包含营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，授课时间以班级为单位每学期不少于6学时。

2.在幼儿园开设健康教育课和健康讲座，利用幼儿园家长会，每学期至少举办1次合理膳食、口腔保健知识讲座。

3.“盐与健康”学校专项主题活动覆盖率达到100%。

4.定期组织开展学生健康体检及健康指导。

5.组织开展健康促进学校创建活动，创建健康促进学校15处。

6.协助组织学校适龄儿童为重点的口腔检查、龋齿充填、窝沟封闭项目工作实施。以小学为单位，开展儿童口腔检查，对龋齿儿童进行龋齿充填，12岁儿童患龋率低于25%，对符合适应症儿童开展窝沟封闭，窝沟封闭率达到60%。

7.组织落实无烟学校创建工作。

(七)乡民政办公室

1.协助推进基本公共服务均等化，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。

2.组织相关群体性活动，协助推广、开展慢性病患者自我管理。

3.动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村居养老和机构养老相结合工作。

4.发挥社会团体和群众在慢性病防控中的积极作用。

5.落实死亡人员殡葬服务环节《死亡医学证明书》的查验管理工作，每月按照《人口死亡信息交换数据项》的项目内容与乡卫生院交换死亡人员向阳火化信息。每季度将死者火化时使用《死亡医学证明书》的记录提供给乡卫生院核对。

(八)乡村镇站

1.在职责范围内，协助在公共场所设置以慢性病及示范区创建工作为主要内容的警语、标识、户外广告、宣传栏等。

2、规划建设，通过设置健康宣传栏，户外灯箱广告等形式经常进行慢性病防治知识宣传，负责宣传栏的维护和路灯广告内容的更换。

(九)、乡市场监管所

1.负责我乡禁止烟草广告工作。

2.组织开展全民健康生活方式示范餐厅、民宿的创建等工作，创建示范食堂和示范餐厅2家。

3.餐饮服务单位减盐培训覆盖率达到100%,各餐饮单位开展低盐和减盐膳食宣传，建立菜品营养标签，建立食盐和调味品使用台账，在对餐饮服务单位日常管理中增加对减盐环节的监督检查。

4.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。

5.协助居民普及慢性病防控知识宣传教育工作及无烟公共场所建设工作等。

(十)乡派出所

1.创造居民健身活动安全环境，出台有利于步行或骑行的交通政策，在全乡主要交通干道、健身场所周边道路合理设置人行道与非机动车、机动车道，提高人行道安全性。

2.每年向乡卫生院提供真实人口资料。

3.落实户口注销环节《死亡医学证明书》的查验管理工作，每月一次按照《人口死亡信息交换数据项》的项目内容向乡卫生院交换一次死亡销户信息。每季度一次以派出所为单位将注销户口的人口死亡登记资料通报乡卫生院核对，每季度一次以派出所为单位将注销户口时使用《死亡医学证明书》的记录提供给乡卫生院核对。

(十一)乡工会

1.指导工会建立职工参加身体活动和锻炼的制度，机关、企事业单位建设促进职工健身的支持性环境，落实工间操健身制度，每人每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到80%以上。

2.维护职工健康权益，鼓励机关、企事业单位为职工提供体检机会，建立健康档案，每2年为职工提供1次体检并开展健康指导的企事业单位覆盖率不低于50%。

3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。（十二）乡妇联

1.将减盐和低盐膳食纳入家政服务培训内容。

2.指导组织开展健康家庭建设工作。

(十三)各村

1.创造健康教育与健康促进村居支持环境，负责全民健康生活方式工作，组织开展多部门参与的集体群众健身活动。

2.协助开展村居健康家庭服务，负责每村创建10个健康家庭。

3.统筹协调辖区各村居设置健康教育宣传阵地，进行慢性病防控知识宣传。

4.负责协调创建健康单位、健康学校、健康餐厅、健康饭店、健康食堂各1处。

5.协助卫生院开展居民重点慢性病核心知识知晓率和健康素养水平调查、村居慢性病患者自我管理、村居人口慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记及慢阻肺监测等工作。

6.组织开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工和居民参与有益的健身活动。

7.积极配合乡政府有关部门做好慢性病防控各项工作。

(十四)乡直其他部门

1.依据建设工作指标需要，密切配合落实创建任务，确保实现创建目标。

2.负责本单位工间操健身制度的制定和落实。

3.负责本单位职工及家庭成员健康体检的落实和健康档案的建立

慢性病防控管理方案篇3

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担。为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《中国慢性病防治工作规划（20_-20_年）》，预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，特制定本实施方案。

一、指导思想

以“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立20_年“慢性病管理”实施领导小组

组 长：章云霞

副组长：施圣晖 陈思仙

成 员： 杨 辉 芮丽丽 彭德清

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖 陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

慢性病防控管理方案篇4

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果；

（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；

（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；

（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容

（一）工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

（二）工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动总体方案（20__—20__）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自20__年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核

按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。

慢性病防控管理方案篇5

为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20__版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；

2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标

1、高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压规范管理率≥90%

规范要求：

①档案记录（面访4次）

②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20__年数据）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者规范管理率≥90%

规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

①档案记录（至少4次面访）

②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

具体数据如图所示（参考20__年数据）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%

三、具体实施方法

1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

2、截止20__年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

慢性病防控管理方案篇6

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

1、完成20__年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。

3、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发现病至少建档高血压 m.huzhidao.com 患者2000名，糖尿病患者200名；

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

慢性病防控管理方案篇7

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。