2023慢性病管理实施方案

2023慢性病管理实施方案【精选7篇】

慢性病防控管理方案怎么写？看下吧。为确保事情或工作高质量高水平开展，往往需要预先制定好方案，方案是阐明具体行动的时间，地点，目的，预期效果，预算及方法等的企划案。方案的格式和要求是什么样的呢?以下是小编帮大家整理的2023慢性病管理实施方案，大家一起来看看吧。

2023慢性病管理实施方案（篇1）

一、指导思想

以“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标

慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立20__年“慢性病管理”实施领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：

试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：

将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。

在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。

加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

2023慢性病管理实施方案（篇2）

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一、工作目标

1、完成20__年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。

3、安排公共卫生小组轮流下乡岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发现病至少建档高血压患者

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果

2023慢性病管理实施方案（篇3）

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果；

（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；

（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；

（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容

（一）工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

（二）工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动总体方案（20__—20__）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自20__年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核

按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。

2023慢性病管理实施方案（篇4）

为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20__版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；

2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标

1、高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压规范管理率≥90%

规范要求：

①档案记录（面访4次）

②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20__年数据）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者规范管理率≥90%

规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

①档案记录（至少4次面访）

②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

具体数据如图所示（参考20__年数据）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%

三、具体实施方法

1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

2、截止20__年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

2023慢性病管理实施方案（篇5）

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1）、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2）、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3）、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的.规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4）、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5）、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6）、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

2023慢性病管理实施方案（篇6）

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20__年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

20__年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导

1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。

2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。

2023慢性病管理实施方案（篇7）

为进一步完善右江区慢性病防控服务体系，有效推进慢性病防控工作规范开展，切实提高居民健康水平，根据《自治区卫生计生委关于印发广西壮族自治区慢性病综合防控示范区建设实施方案（试行）的通知》桂卫疾控[20_]27号和《百色市右江区人民政府办公室关于印发20_年右江区迎接自治区慢性非传染性疾病综合防控示范区复审工作方案的通知》（右政办电〔20_〕103号）文件要求，特制定本实施方案，本方案有效期暂定为5年。

一、目标要求

通过强化政府慢性病防控服务职能，健全服务网络、优化资源配置、理顺管理体制、提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动利通区国家慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设规范开展。具体要求如下：

(一）完善体系

明确右江区辖区卫生医疗机构慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，按照百色市卫健委划分的各级医疗卫生机构的慢性病防控职能，建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。

（二）提升效能

加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平；加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力，推进我区慢性病防、治、管整体融合发展。

二、加强组织领导

右江区辖区卫生医疗机构要把发展和完善慢性病防控体系建设作为重要工作来抓，提供必要的支持性政策，促进慢性病防控服务体系建设，保障开展慢性病防控所需的人员、经费、业务用房和适宜设备，进一步提高慢性病防控水平，更好地满足居民的健康保障需求。成立由局主要任组长、各医疗单位负责人为成员的右江区慢性病防控工作领导小组，全面负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。右江区卫生健康局慢性病防控工作领导小组成员名单如下：

组? 长：

副组长：

成? 员：

领导小组下设办公室，办公室主任由罗丁宁区卫生健康局副局长担任，副主任由陆建章区疾控中心主任担任，示范区办公室负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。

三、健全慢性病防控服务体系

（一）合理分工

1．公共卫生专业机构职责。主要负责协助组织实施全区慢性病防控规划，履行慢性病防控服务职能，开展基本慢性病防控和重点慢性疾病监测，承担辖区慢性病防控业务管理、人员培训、技术指导、督导评估等工作。?

2．乡镇卫生院、村卫生室的慢性病防控服务职能。在保障基本人力配置和运作经费的前提下，逐步调整基层医疗机构的慢性病防控职能，强化基本慢性病、重点慢性病的监测、干预及早诊早治等防控职能。

3．提高各级医疗机构慢性病防控监测协作能力。加强慢性病防控专业机构与医疗机构之间的沟通协作，以项目带动防治技术合作，以信息化驱动卫生资源共享，全面提升慢性病防控监测效率。

4.示范区工作职责具体分工如下

右江区卫生健康局：主要负责示范区建设组织领导，承担示范区领导小组办公室职责，协调各部门、单位开展规范开展慢性病防控工作，落实慢性病防控工作经费；制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责；负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制；开展无烟医疗卫生机构建设工作，动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合；定期组织督导考核各医疗卫生单位工作运行情况，落实奖罚措施，确保各项工作落实到位；建立分级制度，依托信息平台实现主分级诊疗，推进家庭医生签约服务；建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；每5年制定含慢性病防控内容的综合健康报告，并在政府网站上发布协调组织慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合；组织开展健康社区、健康单位、健康企业、健康学校、健康家庭、健康餐厅、健康小屋、健康主题公园等健康支持性环境建设工作；组织开展4次健康主题日大型宣传活动，内容包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等；组织开展居民重点慢性病核心知识调查，确保知晓率≥60%，开展18岁以上高血压、糖尿病知晓率调查，分别达到60%和50%以上；负责督促检查全区慢性病患者自我管理小组活动，确保社区覆盖率达到50%；积极争取项目，开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作进行指导检查，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结有创新、特色案例。

右江区疾控中心、区人民医院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作；负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系；区疾控中心有独立的慢性病防控科室，配备专职人员，专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%。

卫生监督所、妇幼保健院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作。

右江区人民医院、各社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院：设置单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年组织对基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作；基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次；基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导,并要求辖区村卫生室设置自助式健康检测点，覆盖率达到40%以上；组织各村开展慢病自我管理小组活动，覆盖率达到100%；建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率≥90%，并开展简短戒烟服务培训；开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术，提供服务的乡镇卫生院的覆盖率≥50%；提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；落实家庭医生签约服务，一般人群30%、重点人群60%。签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；加强高血压、糖尿病防治知识宣传，提供18岁以上人群知晓率，高血压、糖尿病知晓率分别达到60%和50%；加强对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；建设中医服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；严格按照自治区医保药品报销目录优先配备使用基本药物；协助疾控中心开展慢病宣传和各项监测工作；指导辖区镇、街道办、居委会开展慢病示范区建设工作。

（二）完善平台

1.发挥乡镇卫生院、村卫生室的基层网底作用。优化慢性病防控人员结构，使其成为落实慢性病防控的基础平台。逐步建立慢性病防控片区责任制，以网格化分片包干的形式将基本和重点慢性病防控工作落实到基层医疗机构。区慢性病防控专业机构的人员要定期到基层医疗机构督导指导，与基层慢性病防控工作人员共同为居民提供慢性病防控服务。

2.提高基层慢性病防控机构规范化管理水平。在市疾控中心的配合指挥下制定培训方案，对基层慢性病防控机构落实慢性病综合防控工作实施培训，实现基本和重点慢性病防控工作的规范化管理。

（三）明确功能定位

明确医疗机构慢性病防控服务职能。根据国家慢性病防控规划要求，各医疗机构必须规范履行慢性病防控服务职能，承担慢性病监测报告、慢性病健康教育与健康促进等慢性病防控服务。要合理配置慢性病防控内设机构，完善慢性病防控服务管理制度，落实慢性病防控工作责任，确保人员、措施到位。

四、持续提升服务能力

（一）完善慢性病防控服务投入保障机制

1．建立健全慢性病防控服务经费保障机制，逐步增加基本和重点慢性病防控工作内容，争取政府资金支持，根据实际需要，合理安排重大慢性病防控项目所需资金。

2．推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设。规范乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病监测检 测相关基本设备配置。

3．鼓励社会力量参与慢性病防控服务，政府对其提供的慢性病防控服务以购买服务的方式给予补偿，形成多元化的慢性病防控服务提供模式。

（二）完善慢性病防控人才队伍保障机制

1.加强慢性病防控技术队伍建设，科学编制我区疾病预防控制机构慢性病专业队伍建设标准，保障慢性病专业人员配置比例。基层医疗机构选派优秀人员到市级公共卫生指导单位、医疗机构学习交流的方式，建立跨学科、多学科联合培养机制，促进人才在公共卫生学科之间、慢性病防控与临床医学等其他相关学科之间相互磨合，培养造就一批复合型慢性病防控人才队伍，进一步优化我区慢性病防控机构人才结构。

2．推进机构人事制度改革。继续推进岗位设置和绩效工资制度改革，严格按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定薪，提高慢性病防控机构人才资源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根据自治区卫计委统一安排，建立互联互通的慢性病防控服务网络。以卫生信息共享和交换系统为平台，以数字化居民健康数据库为基础数据，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，提高全区慢性病防控服务效率。

（四）完善慢性病防控服务协作机制

建立社会参与慢性病防控的新格局。调动机关、学校、社区、企业和居民参与慢性病防控的积极性，强化广播电影电视、报刊杂志、网站等新闻媒体慢性病防控公益宣传职责，完善全民健康促进和健康教育网络，普及群众性健康常识，提高市民自我保健能力。完善基层医疗机构与辖区村（居）委会的沟通协作关系，促进慢性病防控工作的实施。

五、强化督导考核制度

区卫健局将慢性病综合防控工作纳入考核项目中，明确职责分工，同督导、同考核，以促进慢性病防控服务体系的持续完善。