学习金匮要略的感想3篇(2)
学习《金匮要略》的感想篇三
《金匮要略》的水气病篇学习中有很多难点，因为其中讲述了大量病机、病理，而且很多是通过脉法来进行讲解的，篇中提到了水肿的很多不同表现，把水肿分成了风水、皮水、正水、石水和黄汗五种。但是有一些病现在争论的也比较多，比如说黄汗，它到底是什么病?里边有很多问题未解决。譬如说这里边治疗“气分”病，两个方子，一个是“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，另一个方子是枳术汤方，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。两个方子治的是同一类证，一证二方，怎么去认识它们?另外还有一些方子，比如说越婢汤、越婢加术汤，后世应用也很多，在治疗水肿、肾炎中都是很常用的。
现对其中的几个方证进行探讨，这些方证是我们临床中常用到的，如呼吸系统疾病引起的水肿、心源性水肿及变态反应性疾病引起的水肿等，现将个人平时读书的一点心得和临证的体会进行总结。
一、越婢汤、越婢加术汤的临床应用
我们首先看一下越婢汤、越婢加术汤，应该说我对这方子特别感兴趣，为什么呢?因为搞不清它真正的机理，不理解仲景当初为什么会设立这方子。从这个方子的药物组成来看，五味药，很简单。麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。从药物组成及处方用量看，此方的重点一定在石膏和麻黄上，而且石膏和麻黄的用量都是非常大的，麻黄用到六两，比我们常规的发汗剂麻黄汤中的三两增加到了六两，而石膏相当于大青龙汤中石膏的剂量，所以说越婢汤和越婢加术汤它们到底有什么样的奥妙在里边?这也是我一直探讨的问题，因此，看书时对这个方子也格外留意，出现这个方子的地方也会引起特别关注。
说到越婢汤这个方名，大家公认度比较高的还是成无己说的“越婢者，越脾也。”婢是脾之误，为什么呢，他说麻黄配石膏组成的这个方，它是发越脾气、布散津液，这个提法到目前为止认知度是比较高的，当然也有不同意见，2013年的时候，出自上海中医药大学的一篇文章，题目是《“越婢汤”当为“越痹汤”再证”》，从文字、文献的角度入手分析，作了一些考证，认为是治疗痹症的一张方子，比如麻黄和石膏的配伍是治疗热痹或寒热错杂的痹症，中间也讲了很多，当然最主要的是从医理的角度证实越婢汤就是越痹汤。因为《内经》讲风寒湿三气杂至合而为痹也，所以在内之五脏六腑和外之皮、脉、肉、筋、骨，都是表里相合的，在《内经》也有详细的论述，包括五脏痹和五体痹，在《金匮》中也提到了很多，比如说肺痹、血痹、胸痹、骨痹等等诸多病症。
越婢汤中，麻黄、石膏的量非常大，就从水气病篇来看主要是治风水，治疗风水的方子里边有两种重要的观点：诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。这个方子从这个角度讲应该是一个发汗剂，除了治疗风水外，在后世《千金方》中，就是越婢汤加白术和附子，不过仍然叫越婢汤，这是治疗一些关节疼痛、下焦脚弱的祛风剂。《外台秘要》中在越婢加术汤的基础上加了附子来治疗，“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。下焦脚弱实际上指的就是下焦痿弱无力，厉风气包括一些肌肤痹痛等，包括《外台秘要》中的西州续命汤(麻黄、石膏、桂心、甘草、芎藭、干姜、黄芩、当归、杏仁)，其实从组成来看就是越婢汤，治疗或痹不仁，四肢急痛，说白了就是麻黄和石膏的这么一个配伍，后世也是用越婢汤，越婢加术汤，甚至加附子来治疗一些热性痹症，而且往往症状比较重的时候，用以上的一些方子。比如说神经科常用的小续命汤，治疗中风或类中风的一种病证;还有风引汤，里边有很多石头的药物，和干姜等大热之品，那么越婢汤、越婢加术汤、越婢加术附汤是治疗热性、重症痹症的常用方，其组成让人想起非常有名的桂枝芍药知母汤，所以说越婢加术汤完全可以用于痹症的治疗。
《金匮》里面还有一张方子叫木防己汤，在痰饮咳嗽篇有相关论述，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”里是它的一个主治，它的组成是：木防己三两，生石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两。叶天士、吴鞠通在用这张方子时，做了一下加减，去人参、加入三仁汤的一些组成，杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石，海桐皮、蚕砂、姜黄等，名为加减木防己汤来治疗一些湿热的痹症。其实木防己汤中主要的成分是石膏和桂枝的一个配伍，越婢汤是石膏和麻黄的一个配伍，再加上白术或苍术，因而以之治疗痹症是完全可以说得通的，所以在搜集文献时，发现很多用越婢汤加减来治疗热痹、寒热错杂的痹症，这是一个很好的配伍方法，值得研究，也是越婢汤在后世的一个运用。
我特别喜欢这个方，像水肿、湿疹、肾炎都是可以运用的。越婢汤或越婢加术汤临床应用的另一个重要方面就是用来治疗湿疹，包括一些风疹、痒疹，其实在《金匮水气病篇》提到了这一问题，比如在条文中，见到“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泻风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰”。这里面就讲到浮为风，风气盛则往往表现为隐疹，浑身瘙痒等一系列症状。比如说越婢加术汤是治疗风水的一个主方，那么它完全可以用来治疗这个“风气强”的隐疹，用开泄的方法来发越水气，汗出以后则热得泄，那么身体的瘙痒等一系列症状都可以解除。包括《伤寒论》中桂枝二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤，都可以通过微汗法用于身痒、隐疹等的治疗，现代文献中也有很多用越婢加术汤治疗水疮湿疹的报道。
其实我个人也曾经治过一个这样的患者，并且留有非常深的印象。患者女性，是某食堂的员工，到了端午节食堂自己包粽子，加工过程中像粽叶、米、枣都是需要用水浸泡，工作量也是很大。到了第二天她从手指头，也就是指甲缝部位出了很多小水泡，开始并没有太留意，后来两手都起了水泡，沿着胳膊最后到颜面，继而全身都出现了水肿，并且后来挠出来很多皮屑、疤痕，看了很多家医院，都是考虑过敏，应用了抗过敏治疗，口服氯雷他啶、静点葡萄糖酸钙、甚至激素治疗，但是时好时坏，最后也没有什么好的解决办法。之后经朋友介绍来到我们这里，她的这个症状从中医讲就是湿气在表。该患者四十多岁，身体挺好的，经过辨证，用到了越婢加术汤，用量也是比较大的：麻黄18g、生石膏60g、苍术15g，生姜、甘草、大枣常规用量。结果用完药后，皮肤瘙痒的症状明显好转，渗出也改善很多。后来又陆续来我这里看了几回，说是外边药房不给她抓药，因为麻黄量太大了。最后一共吃了二十多副，水肿、皮损均完全好转了。
我们回过头再去看《金匮》中的一些内容“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，洪气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”。所以说越挠皮损越严重，形成痂癞。“气强则为水”出现了颜面等部位的浮肿，这样用越婢加术汤是一个很好的治疗方法。自此以后，个人的一个体会就是，很多类似的皮肤病要想到中医的溢饮、风水，用越婢汤、越婢加术汤、大小青龙汤，可能对这种隐疹、水肿、水泡、水疮有一个很好的作用，当然这也是个人的一点看法和体会。
还有一些水肿，包括最常见的肾性水肿，往往表现为开始的颜面、眼睑的水肿，也有一些人，可能受到一点风气之后继而出现了全身的浮肿。《治验回忆录》中有这样一个医案：有个患者在被雨淋之后全身湿透了，回家之后换了身衣服，没有太注意。但是几天之后便出现了发热、头痛、恶寒、身重等一系列不适，用了发散药，微汗以后再没有继续服药。过了几天竟然全身浮肿，一按便有凹陷，怕冷、身痛、无汗，这个时候我们可能会用五皮饮、五苓散多一些，但是这些方子并没有明显疗效。包括苏叶、桂枝等发散药也配合应用，效果仍不理想。最后用到的就是越婢加术汤。那么这个方中最大的看点是什么呢?就是麻黄的用量，麻黄用到了45克。当然这个患者25岁左右，身体基础可能还是很好的。相信我们现在临床中麻黄很少能用到如此大的剂量，其他就没有太特殊的了。石膏30克、苍术12克、生姜少许。结果患者服完药后盖被躺床上便汗出如洗，换了好几次衣被。肿一下子就消了。再吃一副，这个水肿的症状便完全消失了。所以这里边值得注意的一个就是麻黄的用量。
后世很多人对越婢汤作了一些探讨，有人讲这里边最主要的药是麻黄和石膏。吴鞠能称麻杏石甘汤是一个辛凉重剂，其实越婢汤也是一个辛凉解表的方子，因此，有些文献就将越婢汤列为辛凉解表剂。我们对这个方子比较感兴趣的是该方加上白术或苍术之后，它就变成了一张发越水气、消肿、散肿的方子。如果加上半夏就是我们呼吸科常用来治疗肺胀的主方，重要的是方中加上白术或半夏之后，它的治疗方向就不一样了。同样若加上附子又变成了一张治疗痹症的方子，仅仅一味药的变化就能产生不同的治疗作用，所以这个方子有很多内在的韵味值得大家去探索。
这张方子在后世也有一些变化，叶天士《临证指南医案》中讲到用小青龙汤和越婢汤同时来用，以开太阳治疗痰饮病。但是我们发现叶天士在用这张方时往往把麻黄给去了，加上桂枝，变成了桂枝和石膏的配伍。对于这种配伍方法，从我个人的角度更加推崇麻黄和石膏的这么一个配伍关系。在 《临证指南医案》中叶天士用桂枝石膏的配伍来治疗一些温病、温疫的一些方法，这个也是值得我们进一步总结和探讨的，毕竟麻黄那么大的量可能真的会有一些风险。而桂枝石膏的配伍，我们每一个人都敢用，这也给我们大家提供了一个很好的借鉴。
另外，越婢汤和麻杏石甘汤也有很大的不同，在麻杏石甘汤中麻黄四两、石膏半斤，配伍是1：2的关系。前两年在广州的一篇论文中探讨的就是麻黄石膏的配伍关系。比如麻杏石甘汤中麻黄石膏的比例是1：1好，还是1：2好，还是1：3好，最后还是仲景原方中1：2的配伍关系是最贴切有效的。越婢加术汤治疗其他的病症，比如呼吸科出现的心源性水肿，肺心病出现的右心衰竭。我们引用一下西苑医院原来的一位老大夫赵锡武，有一篇文章介绍他以真武汤配合治水三法治疗充血性心衰。真武汤是这里边一个主方，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，另外治水三法就是《素问·汤液醪醴论》提到的“开鬼门，洁净腑，去宛陈莝”。“开鬼门”就是汗法，通过宣肺透表使肺气宣发，营卫调和，最后达到上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解的效果，水肿自然会消除。赵老师开鬼门的方法便是真武汤，配上越婢汤或越婢加术汤。“洁净腑”我们都知道是加一些利尿药。“去宛陈莝”主要是讲活血法。
我们今天主要讨论一下开鬼门的方法。赵老师有几个医案，比如说有一个病人：56岁女性，气短、心慌、咳嗽三个月，吐白痰、不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、呼吸音减弱、水肿。用的方子是这样的：附子9克、芍药12克、生姜、甘草、大枣，里边还有麦冬、党参、五味子，量不是很大。最主要的是里边用到了石膏15克、麻黄5克，这就是一个开鬼门法的配伍，在他的方中经常会出现这一配伍方法。
二、黄汗及桂枝加黄芪汤
在《水气病脉证并治第十四》中还有一个问题，我们想搞清楚而一直没搞清楚的，就是黄汗。到底黄汗是什么病?至今没有完全说清楚，但是在《金匮》中有芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤等一系列治疗黄汗的名方。桂枝加黄芪汤中黄芪的量并不是很大，其实它仍然是一种汗法，在方注中也提到要温覆取微汗，这就是一种用汗法治疗黄汗的的方法。什么是黄汗?“黄汗之病，两胫自冷。假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错;发热不止者，必生恶疮”。后面还有相关论述，其实主要想表达的是身体汗出色黄时用桂枝加黄芪的用法。另外在黄疸病篇中仍用到这个方子。“诸病黄家，但利其小便;假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”所以此方的重点还是在于汗解，而非用黄芪来固表，所以黄芪的用量并不大。
对于什么是黄汗，很多人提出了不同看法，比如说有学者讲到黄汗是因为当时人们服用丹药，比如铅、汞、砷中毒后所引起的，虽然当时炼丹成风，但不见得每个人都有条件服丹药。张仲景的方不是说是他自己创造的，更多的是将春秋、战国、包括一些汉代的方收集了起来，那么我们就不知道在汉之前是不是已经盛行服丹药了;第二，这样铅、汞中毒就会出现黄汗吗?好像也很难肯定，再一个就是服用丹药者相对来说是一些高层、士大夫之类的人，而张仲景所面对的平民百姓是很难有这条件的。所以这种说法有点靠不住。
另外在张仲景条文中是这样论述的：“黄汗从何得之?以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”所以这也说明黄汗的发生与服用丹药没有关系，后世认为黄汗则是一种汗腺的炎症，是由于细菌侵袭皮肤所引起的，但是这种观点虽然合仲景之“汗出入于水中浴，水从汗孔入得之“，但是谁会跑到污水中去洗澡呢?这种说法可见也不是十分可信的，不过黄汗病我至今没有遇到过，而治黄汗病的桂枝加黄芪汤曾经用过一回。这是一个支气管扩张的女性患者，比较矮胖，就是夏天最热的时候穿着羽绒服来找我，说浑身上下出汗，而且特别粘，极其怕冷，舌厚腻微黄是一个热的表现，湿热闭阻阳气，看了之前别的大夫的方子，如当归六黄汤、三仁汤等，但是对这个患者没有效果。想了半天也没有特别好的办法，用了桂枝加黄芪汤，因为有汗出，怕冷，用上黄芪心里比较踏实一点。桂枝10g、生黄芪15g左右，加了一点茯苓、苍术、泽泻等化湿的药，大概两周后症状好转很多，汗出见好，羽绒服也脱下去了。所以这算是自己的一点体会吧。
有人讲单用桂枝汤会怎么样?另外黄芪用在一个湿热证的病人身上，会不会出现敛邪或助湿的可能?其实汗出、水肿，包括我们用防己黄芪汤时，患者的舌苔也是厚的，湿热的可能也是存在的，所以说黄芪完全可以用于湿热的病证中，再加上一些清热利湿的药物，并没有助热助湿的可能。在水气病篇还有两个方子--防己黄芪汤和防己茯苓汤，黄芪均是用来治疗汗出，水肿的问题，所以说用黄芪是完全没有问题的。
三、气分病二方的认识
在水气篇中比较感兴趣的是另一个方子，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤(桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄、细辛各二两，附子一枚炮)，首先来看这个方子主要是治疗“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，扶阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷;手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疾;阳不通则恶寒，阴不通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散;实则矢气，虚则遗尿”。这样一个病机，仲景给它一个名字叫气分。气分病如果出现了肿胀为主的症状，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。
我们来看这个方，桂枝去芍药，这个方子我们在《伤寒论》21条中就已提到：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。为什么呢?去芍药之后就完全是一个温阳通阳的方子，所以桂枝去芍药实际上就是温通上焦的阳气，不管是心气还是肺气。另外，我们很熟悉的麻黄附子细辛汤，它是温通肾脏，发越肾气来助邪外出，而这样两个方子放到一块时，它实际上就是麻黄桂枝和附子细辛，加姜草枣的结构来温上下二焦来治中焦病，所以它叫大气一转，其气乃散。这个方中没有什么利水药，如茯苓、白术之类，但又为什么放到水气篇了呢?其实后世陈修园对这方子有体会，他加了一味知母，叫消水圣愈汤，用以治疗心肾阳虚引起的水肿，这个方我也比较感兴趣。赵锡武老中医曾经在治疗心源性水肿时提到这个方子。赵老有一个医案：男性，54岁，咳喘5年，近两天出现咳喘不能平卧，下肢浮肿，当时诊断为肺心病、心衰，用药后心衰基本控制，但此次感冒咳喘发作后出现痰多，尿少，肢肿，心下痞满，腹胀不适的症状，患者也表现为一个重病面容，口唇发绀，典型的肺心病表现，后来老先生就给辨证，为心肾阳虚、痰湿阻滞，用温阳利水、蠲饮化湿的方法，方用消水圣愈汤。说的就是在桂枝去芍药加麻辛附子汤基础上加一味知母，知母为什么加?我们可以看一下张仲景治疗痹证用的桂枝芍药知母汤。吃了这副药之后浮肿很快就消除，所以这也是桂枝去芍药加麻附辛的一个应用。本人也用这个方再加一些辛夷、白芷来治疗一些寒性鼻炎、流清涕等一系列冷证的鼻炎效果非常好。
气分病的另一个治疗就是枳术汤(枳实七枚，白术二两)，这个方子结构非常简单，就是枳实七枚、白术二两，在仲景方中，用枳实来消痞，配白术以消食，用治心下坚，大如盘，边如旋盘。但是到了后世，这个方子有了一些变化，应该是李东垣的老师张易水。他把白术的量明显加大，加上一点枳实，这是张易水的枳术丸，李东垣从这个方中就悟出了很多东西，首先用白术来补脾胃的虚弱，枳实量比较少，关键是用荷叶包上之后蒸饭，把胃气补强，起到一个消食、消痞、强胃的功能，他从这里边也可以衍化出许多名方，比如说橘皮枳术汤、木香枳术汤、曲麦枳术汤、半夏枳术汤以及儿科中常用的枳实导滞汤，这些可能都是从枳术汤中衍化而来的。我们来看枳术汤，不仅是气分病的治疗方法，后世也用以治疗便秘等等。
桂枝去芍药加麻辛附子汤可治疗心源性水肿、缓慢性心律失常，还有我们呼吸科经常遇到的阳虚外感也可以用来治疗。另外也说到这个方子加上知母以后特别像桂枝芍药知母汤，也有报道说此方加减后可以用于治疗痹证、游走性关节炎，得热则舒，遇寒加重的一类病证，用于散寒祛风止痛治疗风寒性的痹证，这也是一个临床中非常好的方子。
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