护士差错事故案例_护理差错事故警示案例
护士差错事故案例_护理差错事故警示案例
护理工作安全问题是衡量护理质量最敏感的指标,一位医务人员,一个病区乃至一所医院可因一起重大医疗事故而带来严重后果,不但造成病人及家属的重大损失,而且招之社会信誉下降,病人群体安全感丧失等。以下是学习啦小编分享给大家的关于护士差错事故案例，一起来看看吧!
护士差错事故案例篇1
某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重
护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
护士差错事故案例篇2
婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道 一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害
据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。
据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。
转院郑州病情已有好转
2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到南阳市医院，南阳市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到郑州大学第一附属医院。孩子连夜被转到郑州大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在郑州照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤色开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。
院方表示愿负完全责任
据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。
对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。
2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到郑州大学第一附属医院看望了孩子。这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。”
方城县县委对此事高度重视，责成方城县卫生局对此事进行调查。方城县卫生局目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住方城县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带。直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。
根据调查的情况，方城县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。
护士差错事故案例篇3
四川在线 昨日，是伍玲剖腹产下宝宝的第21天。这段时间，女儿则一直在成都妇女儿童中心医院新生儿科里。为了见女儿一面，昨日她专程从彭州赶到了成都。导致母女分离的，是3月2伍玲被安排在待产室输液，当班的梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。 伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。为此，昨日下午，成都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。记者从彭州市卫生局相关负责人处获悉，该局已对此事作出处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，护理部主任行政记大过;院长和主管副院长记过。
输液过程中孕妇发现盐水错成酒精
伍玲回忆，3月2日她在彭州市妇幼保健院准备剖腹产，上午9点过，她被安排在待产室输盐水。“针刚扎进去，我就觉得血管里既麻又痛。”伍玲说，她向护士提出过疑问，还被对方反问了一句：“你是不是很少打针吃药哦?这个都忍受不了，等会儿打麻药又咋办?” 输液20来分钟后，她感觉头昏昏沉沉，很想睡觉，但手上的麻痛又让她睡不着。“药水会不会有问题呢?”伍玲下意识眯起眼睛朝上看，只晃到两个液体瓶子，看不清上面的字。她慢慢坐起来，才看清楚输液瓶里装的是75%的外用酒精，已空了一大截。
“酒精”两个字彻底把她吓清醒了，她赶紧按呼叫器叫来护士。这件事很快惊动了彭州市妇幼保健院的领导。经过双方协商，伍玲同意先做剖腹产。孩子出生后，她发现女儿呼吸有些急促。院方担心出问题，就将孩子转至成都市妇儿中心医院。“酒喝多了会对身体有害，我的宝宝还在肚子里，就受了这么大个灾难。”伍玲说，她很担心女儿的神经、智力等方面会因为输错液受到影响。
伍玲和家人找到彭州市妇幼保健院，希望对方给个说法。没想到院方只同意赔偿1万元。这让他们觉得医院毫无诚意，提出了150万元的索赔要求。1万元和150让双方失去了谈判的基础，医院请伍玲走司法途径。而伍玲说不愿打官司，“走司法途径，耗时长又花精力。”她告诉记者，“当时提出150万元只是一个气话，并非她的本意。” 因为事情未解决，伍玲依然在彭州市妇幼保健院坐月子，女儿独自呆在成都市妇儿中心医院新生儿科的监护室，虽经院方几番催促，仍未被接出院。成都市妇儿中心医院新生儿科副主任巨蓉说，孩子接来时呼吸有些急促，经过治疗，一周前，孩子的各项指项都正常了，体重长到了8斤，希望家属尽快接孩子出院。但打过几次电话，家属都以尚未解决好医疗纠纷为由，拒绝接孩子出院。
巨蓉说，现在她们也很恼火。一方面，孩子占着医疗资源，别的孩子进不去;另一方面，孩子越来越需要与亲人进行情感交流，这才利于孩子的成长。因伍玲和家人都担心孩子的健康已受到损害，又不相信医院方面“孩子一切正常”的说法，昨日，院方请来了川大华西第二医院的专家为孩子会诊。
昨晚7点过，记者从巨蓉处获悉，专家会诊的结果是，孩子目前没有酒精中毒的表现。伍玲的家属说，之所以迟迟不接孩子出院，是担心出院后，医院就不再赔偿了。
护士差错事故案例篇4
某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，
由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误
以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该
药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药
物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
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