浅析心内科科学学位研究生培养的反思
浅析心内科科学学位研究生培养的反思
研究生教育是构建顶层国民教育的核心组件，亦从根本上影响中华民族实现伟大复兴的动力源泉——科技创新能否高效推进。因此，深入剖析研究生教育中存在的问题，整理出行之有效的培养方案对当前正处于转型中的各行业均有裨益。在医学领域，自1998年国务院学位委员会将临床医学研究生分为科学学位研究生(即科研型研究生)和专业学位研究生(即临床型研究生)两种类型以来，研究生教育确实为我国医疗卫生健康事业培养了众多的高素质、高层次医学人才，有力地保障了人们的生命健康[1-2]。但随着当前医患关系的演进以及科研型临床研究生培养中存在问题的凸显，科研型临床硕士的未来走向就成了研究生培养过程中一个绕不开的话题。鉴于此，笔者结合所在心内科大平台以及自身带教研究生过程中遇到的一些问题，给广大医学同道一起分享下自己的看法与意见。
1 心内科科学学位的重要性与特殊性
心血管疾病(包括冠心病、高血压、心律失常、心肌病、瓣膜病、外周血管病等)是影响国民健康的头号杀手。在欧洲每年造成180万人的死亡，在我国每年死于心血管疾病的患者更是高达350万人。更为可怕的是，近年的流行病学调查显示，心血管疾病尤其是冠心病的非年龄调整死亡率以及年龄标化死亡率均呈上升趋势，农村尤为明显[3]。1985～2009年城市居民心血管病占总死因构成均>34%。世界卫生组织的数据显示，年龄标化后2002年与2004年中国因心血管疾病每千人损失17.46个和19.48个伤残调整寿命年(DALY)，成为人类寿命损失最为严重的疾病。与西方国家相比，在心血管疾病谱及病源量方面我国拥有其不可比拟的优势，但纵览目前国内外心血管科常用药物、支架、新治疗策略提出者等，却让广大学者深感汗颜。阿斯利康、辉瑞、赛诺菲、拜耳等制药巨头以及冠状动脉支架、起搏器生产商每年都从中国攫取巨额医疗费。而且，在病因学及循证医学方面的研究成果我国与西方国家也有不少差距，究其原因还在于这方面人才的匮乏，以及后备人才培养的滞后。因此，努力改善国内的科技创新体制，培养大量有这方面兴趣与专长的科学学位研究生，积极利用我国庞大的病源资料，研究冠心病等心血管常见病、高发病的病因及发病机制，进而提出针对性的根治策略，对提高我国的科技竞争能力、改善国民健康、减轻社会负担意义十分重大。
科研型心内科研究生的科研属性要求在研究生培养过程中，应该注重其科研能力的培养与提升，科学素养的磨砺与锤炼。而另一方面心内科的临床属性又注定了这是一门实践性极强的学科[4-5]。从最基本的病史采集、查体到流畅的医患沟通，再到辅助检查的分析，冠状动脉造影及PCI手术技能训练、查房、值班、心内科疑难杂症及急危重症的处理等，哪一样没有5～10年的时间与经验积累能一蹴而成，因此，在基础研究领域经常可以看到30岁左右的学科带头人、博士生导师，而在心内科这样的临床科室却罕有此类情况发生。培养一个高素质、高水平能够在急危重症的患者面前应对自如的心内科临床医师，一定要遵循其中的客观规律。住院医师规范化培训制度正是基于临床医学的特点及医师成长规律制订的方案。作为未来的临床医师，如果完全荒废了临床能力的提升而一味追求科研技能的完善，肯定是不正确的培养思维，也必然会为科研型硕士生的临床求职埋下失败的种子。反之，如果丢掉了科研能力的培养，一味地让研究生从事患者的诊疗管理，那就失去了研究生培养的初衷;提高科技创新能力，培养医学后备人才也就成为一句空话。
2 当前心内科科学学位研究生面临的问题
教育部《做好2011年招收攻读硕士学位研究生工作的通知》(教学[2010]7号)明确规定，科研型医学研究生的培养目标是要培养具有创新精神和从事科学研究、教学、管理等工作能力的高层次科研型专门人才以及具有较强解决实际问题的能力、能够承担专业技术或管理工作、具有良好职业素养的高层次应用型专门人才。简言之，科研能力与临床应用能力是科研型研究生培养不可或缺的两大要素[4-8]。但在以往的培养过程中，对导师、对学生都要求过于松懈，真正能达到科研与临床兼修的高层次人才培养目标的研究生少之又少。笔者认为，出现这种现象要归因于以下3个方面的现实：①相当部分医院为了自身发展，盲目追求经济效益和科研成绩，导致医生超负荷工作，对学生的培养缺乏长期考虑，一味多快好省，必定会造成培养出的研究生科研素养下降，临床能力薄弱。②对招生导师的把关不严。相当一部分带教科研型硕士的导师在有课题支撑情况下拼命让学生在实验室做实验，结果科研强了而临床丢了;而另一方面那些没有课题的导师则一味的让学生待在临床管理患者，而在科研方面就鲜有培养，结果临床能力增强了，但科研能力的培养却无从谈起。不管哪一种情况，都有悖于科研型研究生培养的终极目标，也使得研究生毕业后难以找到合适的工作。③《医师资格考试报名资格规定(2014版)》中明确规定：2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据，这在一定程度上也促进了考生向专业学位的分流。
3 对心内科科学学位研究生培养的一点看法
3.1 端正科研态度
临床上很多新药的问世、专利的诞生、新治疗策略的提出与验证都耗费了研究者多年的心血，有的甚至要几代人前赴后继才得以攻克[9]。一个3～5年的国家级项目要出多少篇论文，要解决多少个临床问题，要申报多少个奖项，不是靠良好的预测来实现的，而是要靠广大研究团队成员数年如一日辛辛苦苦的研究来一步步艰难获取的[10]。社会要容许失败，容许课题出现阴性结果，容许项目周期的拉长。否则必然会导致投机取巧之风的盛行[11]。针对心内科的研究生来说，3年的研究周期不可能每个人都作出原创性很强的研究，但3年的学习历练应该能够形成自己严谨治学、科学客观的思维和发现问题解决问题的方法。这是每个研究生包括导师都必须清晰明了的前提。只有在“清清白白做人，踏踏实实做事”这样的观念支配下，才有可能取得研究生培养质量的提升，才有可能推动我国临床学科尤其是心内科专科的长远发展。
3.2 压缩理论课学习时间，保证课题实施时间，延长临床实践时间
目前相当一部分高校在心内科科学学位的培养方面还存在很多不足[12]。首当其冲的就是理论课学习时间长至半年到1年。对于已经经过5年大学本科临床医学教育的研究生来讲，如果再开设一些重复性高的课程来学习必然会导致大量宝贵时间的消耗与浪费。而且大多数学校导师的选择安排在新生入学后几周时间，这样学生大学毕业后到选择导师前就处于一个思想的空档期，如果能将导师选择时间提前至复试时进行，那么学生本科毕业后研究生入学前的那段空档期就可在导师的指导下进行一些研究方向内的资料查阅整理，为后期的课题设计实施节省时间。而对于第一年必要的专科理论课的学习完全可以压缩至3个月内。这样就可以在保证1年科研时间的前提下适当延长心内科临床实践的时间，甚至还可以在心内科常见病、多发病、诊疗常规熟悉掌握之后去内分泌、肾内科、风湿免疫科、呼吸消化科等相关科室进行必要的轮转。如能做到上述建议，应该能有效提升科研型心内科硕士生的培养质量。
3.3 努力提高科研能力
科研是心内科临床医疗新技术持续不断产生的摇篮，也是心内科专科发展、进步的源泉与动力[8]。心内科科学学位研究生科研能力的培养是研究生培养的核心内容，也是保证培养质量的关键所在。科研能力的培养应该分阶段、有层次、有深度的进行。①应该培养学生的科研兴趣，使其能够在日常的临床实践中善于发现问题，并积极用科学研究的结果来进行分析、解决。②要充分利用互联网以及生物信息学工具，利用现代多学科交叉优势，审慎进行项目的选题、设计、实施、统计与成果发表。不懂的方法、问题可以求助于丁香园、小木虫、爱爱医等大的医学论坛。网络是最好的老师，能帮自己解决很多科研中的难题。除了这些大的中文医学论坛，当然最重要的要学会PubMed、Highwire、Sciencediret、ISI Web of Science等大型免费或收费数据库的使用，有效而充分的利用这些数据库来了解自己研究领域内的国际进展。再次，作为心内科的研究生，刚开始进入科研环节时，宜由大及小、由面及点、由广入深，循序渐进提高自己对某一领域或研究方向的掌控，不能一口吃个胖子。当然基本的疾病模型，如泡沫细胞模型、钙化模型、血管新生模型、动脉粥样硬化模型、颈动脉套环实验、急性心肌梗死动物模型等的构建都应该熟悉或掌握。③事关自己以后能否成功的一个关键就是要培养良好的团队合作能力。例如要进行动脉粥样硬化泡沫细胞迁移的三维重构研究，这中间就涉及动物医学、影像医学、分子生物学、病理学、心内科学等多个学科的交叉，单纯靠自己的一己之力往往会造成科研实践的拖延，如果能借助团队的力量，集思广益，发挥团队优势，积极沟通交流可能事半功倍。在这方面，笔者所在江苏大学附属医院心内科这个国家重点专科的做法是每周组织研究生进行一次汇报交流，不懂的地方大家相互研究探讨。科内无法解决的问题就聘请国内外该领域的专家授课讲解。同时每年派出1～2个研究生到国内外知名研究院所进行科研训练，这种做法有力地促进了专科的发展。
3.4 加强临床能力的提升
科研能力的培养是研究生教育的核心与关键，是后备人才科技创新能力不断提升的源泉。但科研能力培养的终极目的还是为了服务临床、解决临床实践中出现的问题[13-15]。因此，在完成1年到1年半的科研训练后研究生必须到临床实践基地进行临床能力的提升，在不断管理患者的过程中磨砺自己的科研思维，形成自己的研究方向，为毕业后自己所从事的岗位奠定坚实基础。当然，提升临床能力不能简单地理解为提升临床操作能力，如动脉穿刺、冠状动脉造影、支架置入、气管插管、心肺复苏、电除颤等，临床能力还应该包括临床思维能力、分析综合能力、鉴别诊断能力、治疗决策能力以及在急性心肌梗死、急性左心衰、心包压塞、恶性心律失常、高血压危象等急危重症面前沉着稳重的人文素养等内容。为了提升研究生的临床素养，建议从以下几个方面进行：①良好的医德医风。切忌研究生为了完成自己的课题不经患者同意擅自抽取患者血液或获取其相关标本。在给患者查体时要端庄得体，注意患者隐私权的保护。②审慎处理各类医患纠纷，聘请医患沟通专家讲授相关技巧，在遇到暴力袭医、突发医疗事故时如何应对。③针对性的岗前培训，熟悉医院各种规章制度，严格三级医师查房制度、疑难病例及死亡危重病例讨论制度、规范的交接班制度及病例汇报制度等。④努力做好三基培训，完成心内科住院医师规范化培训规定的工作量——管床量、病历撰写量、教学查房量、病例讨论次数等。在临床诊疗过程中，著名的医学家吴阶平教授曾经说过很有教育意义的一句话：“看一个患者就是一次科研”。这正是临床能力并非“一张处方一把刀”，而是认知、分析、综合、推理、总结和实践等诸方面能力综合的最佳写照。也正是从这个角度讲，培养良好的科研素养与提升娴熟的临床能力之间是相辅相成的，可共同促进临床医学的前向发展。
3.5 取消专业学位设置，严格学位考评体系
从多个学科的学位设置来看，科学学位与专业学位的划分主要依据是理论研究为主要方向还是以专业实践为主要方向。具体到心内科这样专业实践性极强的临床专科，无论是专业学位还是科学学位都无可否认的要以临床能力的培养为落脚点，只不过专业学位更倾向于临床实践而弱化科研功能。也许从学位设置的初衷来看，将心内科这样的临床专科分为科学学位与专业学位更能促进专科的发展，但从目前科学学位与专业学位招生及培养过程中凸显的问题来看，划设专业学位可能会阻滞心内科等临床学科的发展，导致专科发展所需的科技创新人才出现新的断层，进而与西方国家的差距会愈加宏大，原因如下：①研究生阶段是培养具有创新精神的高素质、高层级专业后备人才，而专业学位研究生将绝大部分时间用在临床技能的培训上，有悖研究生培养的初衷。如果单纯地进行临床技能培养，单单住院医师规范化培训或者到大的三级诊疗中心进修就可以达到，何必还要进行3年的研究生培养。②科学学位研究生在进行科研训练的同时也进行了临床能力的培养提升。要规避科研型硕士“学”“用”分离的尴尬局面，只需在毕业或出科时严格考评，施行末位淘汰制，便可以有效促使研究生在科研与应用两方面的能力双达标。③设立专业学位研究生一方面会极大分流优秀生源，另一方面会造成科研型硕士学非所用，造成人才的极大浪费。④未来的世界是创新的世界，是科技竞争的年代，没有强大的科技创新作引擎，没有庞大的医疗科研人才做后盾，中华民族的复兴将会更多地受制于西方。正是鉴于上述原因，笔者认为有必要砍掉专业学位的划设，高水平严要求培养具有一定科研素养能够将临床医疗技术不断发扬广大的医学研究生。
4 小结
科技创新是知识经济时代国家综合实力的一个关键衡量指标。积极提升科学学位心内科研究生的科研素养与临床应用能力、取消专业学位心内科研究生的学科设置，严把研究生毕业关，实行末位淘汰制，为心内科临床医疗的不断进步提供源源不断的后备人才，将为国民健康的改善与提高、社会医疗负担的减轻乃至国家科技实力的增强提供新的动力。